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    高原内科住院患者静脉血栓栓塞症风险因素分析及Caprini风险评分的预测价值

    时间：2023-01-22 10:50:09 来源：东东创业网 本文已影响人 东东创业网手机站

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    尼珠 贺航咏,2 张云桃*

    （1.拉萨市人民医院呼吸与危重症医学科，西藏 拉萨 850000；
    2.首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸与危重症医学科，北京 100020）

    深静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）是指静脉内形成血凝块，包括肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolish，PTE）和深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）。近年来VTE 患病人数逐年增加，其发生率仅次于急性心肌梗死和脑卒中［1］。住院患者中VTE 患病率为4.96%～14.9%，其中有5%会导致致死性PTE［2］。国际登记研究显示PTE 的30天全因病死率为4.9%～6.6%［3］。

    高海拔是一个低氧、低温、干燥的特殊自然环境，世居高海拔的藏族人群由于其特有的生存环境特点及群体遗传、饮食文化差异，使得该群体发生VTE 的风险可能具有其独特规律，而目前对于西藏高原地区VTE 患病危险因素的研究数据及住院患者VTE 防治策略的研究较少，因此科学的筛查VTE 风险及进行早期预防尤为重要。目前临床常用的血栓风险评分较多，其中Caprini 血栓风险评分可适用于住院患者［4］，但其对西藏地区高原藏族住院患者VTE 预测效能尚缺乏评价，本研究通过对本院呼吸与危重症医学科2021年9月至2022年5月的534例住院藏族患者以及其中发生VTE 的75 例患者的临床资料进行回顾性分析，对其危险因素进行筛查，并评估Caprini 评分对其发生VTE 的预测价值，以期联合上述风险模型为高原藏族住院患者优效防治VTE 并降低病死率提供理论依据。

    1.1 基础资料

    西藏拉萨市人民医院呼吸与危重症医学科2021年9月至2022年5月所有住院藏族患者534例，男257例，女277 例，年龄14～91 岁。纳入标准：所有我科住院藏族患者；
    入组患者遵循知情同意原则。排除标准：对抗凝药物过敏患者。

    1.2 方法

    本研究为单中心前瞻性队列研究。患者住院当天使用Caprini 血栓风险评估模型及内科住院患者出血风险评估表，其中Caprini 预测评分0～1 分低危、2分中危、3～4 分高危、5 分极高危，其中2 分需按照推荐的措施进行VTE 预防。结合患者D-二聚体是否阳性进一步完善双下肢静脉彩超评估是否存在DVT，若无DVT 则给予给予观察，其中若患者D-二聚体大于3 倍但双下肢静脉彩超为阴性及下肢查见深静脉血栓的DVT 患者需进一步完善Wells 评分，确定有无肺动脉表现为充盈缺损的PTE 可能。若考虑PTE 可能，进一步完善CT 肺动脉造影（CTPA）明确PTE 诊断。在此基础上对于所有住院患者均采集患者的性别、居住海拔、血液粘稠度（血红蛋白）、合并症（COPD）、血脂、心脏彩超（有无肺动脉高压即三尖瓣返流差＞30mmHg），分析住院藏族VTE 相关风险因素。

    1.3 统计学分析

    计数资料以率表示，计量资料以均数±标准差表示。利用SPSS 22 的t 检验和卡方检验分析是否患VTE 在血栓评分和危险度分级的差异，及皮尔逊相关性分析DVT、PTE、PTE+DVT 的相关性，R 语言及t 检验进一步进行数据分析，使用受试者曲线（ROC）评价相关指标的诊断效能。P＜0.05 示差异有统计学意义。

    2.1 VTE的发生率与不同亚型分布

    在534 例高原藏族患者中，发生VTE 有75 人，占比14.04%(图1a)，其中单纯DVT32 例，占比最高，为43%，单纯PTE 26 例（35%）、PTE 合并DVT 17 例(22%)(图1b)。

    2.2 Caprini血栓风险评分及D-二聚体对VTE的预测和检出效能评价

    2.2.1 Caprini 血栓风险评分对VTE 的预测效能。Caprini 血栓评分极高危（5 分）患者占比19.29%、高危（3～4分）患者占比最高，达38.20%，中危23.97%、低危18.54%（图2a）。其中，极高危者发生VTE 占比最高为56.00%、高危患者VTE 发生率36.00%、中危患者6.67%，低危患者1.33%（图2b）。如表2 所示，发生VTE 组的血栓评分显著高于非VTE 组5.29±1.62 vs.2.79±2.36（t=-8.843，P＜0.001）。且不同危险度分级的两组患者之间也存在统计学差异（χ2=85.911，P＜0.001）。2.2.2 D-二聚体对VTE 的预测效能。发生VTE 的患者中，D-二聚体检测值显著高于未发生VTE 人群的D-二聚体检测值（5.19±5.77mg/Lv.s.1.59±3.39mg/L，p＜0.001）（图3a），绘制概率密度函数可以发现，发生VTE 组的D-二聚体检测值的峰值向右偏移(图3b)。用D-二聚体水平预测是否发生VTE的ROC 曲线发现，AUC 为0.827，最佳临界值为1.55 mg/L（图3c）。

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    表1 是否患VTE的血栓评分及危险度分级比较

    2.3 高原地区VTE 危险因素分析

    2.3.1 VTE 与海拔、血红蛋白及血脂的相关因素分析。VTE 和患者长期居住的海拔高度、血红蛋白含量无显著相关性（p=0.16；
    p=0.36），且发生VTE患者与高脂血症之间无显著相关性（图4）。

    2.3.2 VTE 与基础心肺疾病的相关危险因素分析。在459 例未发生VTE 和75 例发生VTE 的患者中各有82 例和22 例患有COPD（29.33% v.s.17.86%，χ2=4.70，p=0.030），COPD与VTE显著相关（图5a）。

    VTE 和PTE 患者中心脏超声提示有肺动脉高压的患者占比显著高于未发生VTE 和PTE 的患者（非VTE 和VTE 患者：62.67% v.s.26.72%，χ2=31.08，p＜0.001；
    非PTE 和PTE 患者：69.05% v.s.30.00%，χ2=22.76，p＜0.001）（图5b，图5c），提示肺动脉高压与VTE和PTE的发生显著相关。

    本研究以拉萨市人民医院呼吸与危重症医学科住院患者为研究对象，探讨高原藏族内科住院患者发生VTE 的风险因素，提示D-二聚体升高及合并COPD、肺动脉高压是高原藏族内科住院患者VTE 的高危因素，且使用Caprini血栓风险评分可有效预测高原藏族住院患者VTE的发生和指导早期防治。

    目前无数据统计分析高原患者VTE 发病率情况，本研究高原藏族内科住院患者VTE 的发生率为14.04%，显著高于既往文献报道的平原地区住院患者人群中VTE 发病率1/1,000～3/1,000［5］，但类似于既往报道的不采取血栓防御措施内科住院患者的VTE 发病率（4.96%～14.9%）［6］。这可能与收治患者类型相关，需进一步扩大样本量及纳入全院相关临床科室住院患者后进一步统计分析，以明确高原VTE 发生率是否较平原地区更高。

    本研究根据534 例住院患者入院时的Caprini 评分划分危险等级，结果发现在发生VTE 的患者中极高危者占比最高占（56.00%），评分为高危、中危和低危的患者VTE 发生率依次减低，且与既往研究结果相似［7,8］，提示Caprini 风险评估模型适用于评估高原藏族住院患者，能较好的预测其VTE发病风险。

    结果发现，住院后检出VTE 的患者中，D-二聚体检测值显著高于未发生VTE 人群的D-二聚体检测值，因此，若患者入院后D-二聚体阳性且大于1.55 mg/L时，应该积极筛查VTE。

    PTE 是COPD 患者严重并发症之一，其发生率在3.3%～61%不等［9］，因此，COPD 患者是VTE 的高危人群。结果提示COPD 为高原藏族VTE 的独立危险因素。COPD 合并PTE 时易与COPD 急性加重呈类似临床表现，均可出现咳嗽、咯血、胸痛及呼吸困难等症状，因此漏诊率及误诊均较高，故有必要注重在COPD患者中筛查VTE。

    肺动脉高压的形成原因可能是肺部血管内出现了血栓栓塞而导致，也可因左心疾病或缺氧所致［10］。本研究发现VTE、PTE 中肺动脉高压患者显著高于未发生VTE 和PTE 的患者，两者之间的因果关系尚不明确，但提示高原地区有必要在心脏超声检出肺动脉高压的患者中积极筛查VTE。

    综上所述，本研究提示西藏地区高原藏族住院患者VTE发生率可能高于平原地区；
    Caprini血栓风险评分对于高原住院患者VTE 发病风险具有较好的预测性；
    D-二聚体升高及合并COPD、肺动脉高压是高原藏族内科住院患者VTE的高危因素，联合Caprini血栓评分可有效指导此类患者住院期间VTE的筛查和预防。

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