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    辅助生殖技术后的母婴结局：基于倾向性评分匹配研究

    时间：2023-04-08 11:05:06 来源：东东创业网 本文已影响人 东东创业网手机站

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    李 欣，谢奇君，张媔秋，赵 纯，凌秀凤，卢 莹

    (南京医科大学附属妇产医院/南京市妇幼保健院，江苏 南京 210004)

    自从1978年人类第1例“试管婴儿” Louis Brown在英国诞生，辅助生殖技术(assisted reproductive technology，ART)蒸蒸日上，伴随时代的发展与进步，辅助生殖技术越来越完善与进步[1]，最新的数据统计，目前已有800万应用辅助生殖技术的新生儿诞生[2]。但与此同时，辅助生殖技术也带来了一些问题与质疑。辅助生殖技术允许多个卵子通过超促排卵同时成熟，受精和早期胚胎发育是通过体外培养和显微操作完成的。这些技术可能干扰生殖细胞的增殖、受精、发育和分化过程，并可能对胚胎产生不利影响。辅助生殖技术是否会增加孕妇妊娠期并发症及合并症、增加不良妊娠结局及子代生长发育缺陷率，这一问题尚未得到确切的回答。因此，收集相关临床数据进行分析，对不孕症夫妇、临床医师充分认知辅助生殖技术意义重大。本研究采用倾向性评分匹配(propensity score matching，PSM)的方法，客观比较ART治疗后妊娠和自然妊娠的并发症和合并症，以探讨ART对围产结局的影响。

    1.1研究对象

    选择2016年3月至2020年9月于南京市妇幼保健院分娩的70 665例产妇为研究对象。依据受孕方式分为自然妊娠组(匹配后为对照组)和ART组。纳入标准：①孕周≥28周；
    ②活产；
    ③研究对象知情同意。排除标准：①孕周<28周分娩者；
    ②双胎妊娠发生一胎胎死宫内者；
    ③孕妇孕前合并内外科并发症(如糖尿病、心脏病、甲状腺疾病、慢性高血压等)；
    ④父母有染色体病和遗传病；
    ⑤围产结局信息不全。

    1.2研究方法

    从住院病历及孕产妇围产保健卡获得研究所需的相关信息。①收集孕妇的一般资料和临床数据：包括年龄、孕前体质量指数(body mass index，BMI)、孕次、产次；
    ②妊娠及围生期并发症发生情况：包括妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、妊娠期肝内胆汁淤积症(intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP)、胎盘粘连、胎膜早破、产后出血、羊水异常(过多或过少)、前置胎盘、胎盘早剥等；
    ③分娩方式及围生儿的并发症发生情况：包括双胎发生率、早产、低出生体重儿等发生情况。

    1.3倾向性评分匹配

    倾向性评分匹配是一种可以处理非随机数据、控制和平衡混杂偏倚的统计分析方法，现已广泛应用于观察性和临床性非随机研究，其基本原理是根据已知协变量的取值计算试验对象被分入试验组的条件概率，从而找到与试验组对象特征方面相似的对照组。该条件概率就为倾向得分，可以通过传统的Logistic回归或Probit回归方法计算[3-4]。匹配后两组受试者的协变量分布更相似，实现了两组协变量的平衡，因此能更好地获得研究变量与结果间的关系[5]。本研究选用近邻匹配法进行1:2匹配，PSM的协变量包括年龄、孕次、产次、孕前BMI及流产次数。以标准化差异检验匹配后变量的平衡性，标准化差异<10%为平衡性较好。

    1.4统计学方法

    2.1两组产妇匹配前后临床资料比较

    本研究70 665例产妇中，ART妊娠2 345例，自然妊娠68 320例，匹配后对照组4 690例，匹配后ART组及对照组年龄、产次、流产次数及BMI比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

    表1 匹配前后两组孕妇临床资料比较

    2.2匹配后两组孕妇妊娠并发症及分娩结局比较

    ART组妊娠期高血压、子痫前期、妊娠期糖尿病及ICP比例均高于对照组，差异有统计学差异(χ2值介于23.10～176.14之间，P<0.05)；
    ART组前置胎盘、胎盘粘连、产后出血比例均高于对照组，胎膜早破比例低于对照组，差异有统计学差异(χ2值介于25.59～374.64之间，P<0.05)；
    ART组双胎、早产、低出生体重儿比例均高于对照组，差异有统计学意义(χ2值介于216.13～1 507.13之间，P<0.05)，见表2。

    表2 匹配后两组孕妇妊娠并发症及分娩结局比较[n(%)]

    2.3匹配后两组单胎孕妇妊娠并发症及分娩结局比较

    在单胎孕妇中，ART组妊娠期高血压、子痫前期及妊娠期糖尿病比例均高于对照组，有统计学差异(χ2值介于9.97～29.82之间，P<0.05)；
    ART组前置胎盘、胎盘粘连、羊水过多、产后出血比例均高于对照组，有统计学差异(χ2值介于5.05～247.29之间，P<0.05)；
    ART组早产、低出生体重儿、巨大儿比例均高于对照组，有统计学差异(χ2值介于12.30～52.73之间，P<0.05)，见表3。

    表3 匹配后两组单胎孕妇妊娠并发症及分娩结局比较[n(%)]

    2.4匹配后两组双胎孕妇妊娠并发症及分娩结局比较

    在双胎孕妇中，ART组ICP、前置胎盘、产后出血比例均高于对照组，差异有统计学差异(χ2值介于4.01～24.59之间，P<0.05)，其余指标差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

    表4 匹配后两组双胎孕妇妊娠并发症及分娩结局比较[n(%)]

    随着全球范围内辅助生殖技术的广泛应用，其对女性及其子代的不良影响也日益受到重视。目前关于ART对产科、围产期和新生儿结局的研究仍然有限，且由于研究设计、人群和国家的不同，研究结果也存在不一致性。因此，本文回顾性分析比较了辅助生殖技术与自然妊娠并发症及分娩结局的情况。同时引入PSM统计学方法，均衡两组间混杂因素的影响，达到类似“随机分配数据”的效果。

    3.1不同年龄对IVF-ET助孕结局的影响

    本文研究结果显示，匹配前两组患者中年龄差异明显，ART组患者的年龄明显高于自然妊娠组，可能与不孕症患者从就诊开始、接受治疗到顺利妊娠生产需要较长的时间有关。工作压力增加、环境污染严重等导致人群生育能力逐年下降，同时ART的发展导致适应人群不断扩大[6]。有研究指出，随着育龄期女性“二孩”甚至“三孩”需求的增加，高龄产妇占比将逐步增加，因此随年龄增长而带来的超重与肥胖、子宫肌瘤、流产和各种原因引起的不孕均是需面对的问题[7]。高龄女性对体外受精(in vitro fertilization，IVF)助孕的活产结局影响有以下几个方面：第一，高龄女性在ART过程中，卵巢储备能力下降，卵巢对促性腺激素的反应能力下降，导致卵泡数目过少，获卵率低，可能在受精和胚胎培养过程中出现胚胎损耗而最终无法完成IVF-ET过程。第二，除卵巢储备功能下降卵母细胞数量减少之外，卵细胞质量也明显下降，卵子及胚胎的染色体异常率上升。结合临床实践体会，可以发现ART患者中，女性年龄的增加，是导致早产、妊娠期糖尿病和产后出血等并发症发生率升高的重要因素。

    3.2 ART治疗与妊娠并发症的关系

    本研究发现ART组妊娠期高血压疾病明显高于对照组。到目前为止，大量的研究报告显示，通过辅助生殖技术怀孕的女性发生先兆子痫的概率增加[8-9]，这与本研究结果一致。同时我们也发现，ART组孕妇妊娠期糖尿病、妊娠期肝内胆汁淤积症的发生率均高于自然受孕的孕妇，可能是在超促排卵的过程中，孕妇体内超生理剂量的高雌激素状态参与了妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、妊娠期肝内胆汁淤积症等疾病的发生。此外，在ART治疗过程中，人体内雌激素水平显著升高，超生理剂量的雌激素水平可能会影响子宫内膜对滋养层侵袭的反应，继而导致胎盘异常[10]。另外，对于ART增加糖尿病发生风险可能的解释为，部分ART孕妇患有多囊卵巢综合征，该疾病有可能导致胰岛素抵抗；
    ART组中，促性腺激素释放激素受体激动剂的使用也会导致葡萄糖耐受不佳，外源性黄体酮的应用则有可能使胰岛素分泌不足的风险增加[6,11]。除此之外，体内雌激素水平增高，可能也是导致妊娠期肝内胆汁淤积症发病率升高的原因之一[12]。同时，ART组中，胎盘粘连、产后出血的发生率高于自然妊娠组。原因可能是在辅助妊娠技术中，需要进行多次宫腔操作，同时在胚胎移植后，大剂量使用相关的保胎药物使局部子宫内膜生长不良而发生胎盘粘连。发生粘连的胎盘难以剥离，影响子宫收缩，在胎盘被剥离之后则可出现大量血窦开放，继而增加产后出血的风险。既往研究表明多胎妊娠、剖宫产、孕妇高龄、妊娠期高血压及孕期长期、大量使用孕激素降低子宫对缩宫素的敏感性等也都与产后出血相关[13]。本研究进一步按照单胎及双胎分层分析，结果基本一致，提示研究稳定性较好。

    3.3 ART治疗与围产期并发症及新生儿结局的关系

    本研究匹配后ART组妊娠并发症、围产期并发症及新生儿不良结局的风险增加。与自然妊娠相比，ART双胎妊娠概率增加(1.00% vs 32.20%，OR=46.92)，与中华医学会生殖医学分会数据上报系统结果(>30%)一致[14]。这说明需要控制多胎率，并根据国家政策指导促进单胚胎移植。由于不孕症产妇年龄较大，不孕时间长，其宫颈、子宫纤维弹性及收缩力下降，加之孕晚期精神焦虑，所以ART组的早产率显著高于自然妊娠组，与Zhu[15]等报道相近。本研究ART组的剖宫产率为84.40%，远高于对照组的38.93%。原因一方面是ART组多胎妊娠率高，多胎妊娠自然分娩发生难产的概率较单胎妊娠高，产妇恐惧自然分娩；
    另一方面由于ART组胎儿得来不易，产妇精神压力较大，产妇及家属多要求剖宫产，临床上会适当放宽剖宫产指征，继而导致剖宫产率升高[16]。

    综上所述，ART治疗后孕期并发症及新生儿不良出生结局发生率较高，建议在之后的临床工作中严格控制ART的适应症、促进单胚胎移植、提高胚胎操作的安全性、加强ART妊娠的产前护理。

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