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    即刻种植及残根保存修复治疗前牙残根Ⅴ类缺损的疗效观察*

    时间：2023-01-16 15:00:06 来源：东东创业网 本文已影响人 东东创业网手机站

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    前牙牙体组织出现不同程度的缺损，可削弱牙齿切割作用，还会影响患者下颌关节功能和牙齿的美观度，甚至影响发音以及患者生活质量等[1]。前牙残根Ⅴ类是前牙牙体缺损最为严重的一类，是指龈上残存健康牙体组织＜2 mm牙面面积≥整个牙面的1/2，相较于Ⅰ～Ⅳ类前牙残根较可靠的保存修复效果而言，V类缺损疗效则明显不同[2]。目前临床上治疗V类缺损的原则是使患牙的正常功能能够最大程度恢复并能长期维持，但最佳治疗方案的选择一直是面临的主要问题之一[3]。有研究认为，对这类缺损严重的牙体可进行残根保存修复治疗，但发现牙体抗折性降低，且咀嚼强度不够可靠[4]。即刻种植修复是指将种植体同期植入拔除患牙后的牙槽窝内，在形成很好的骨结合后再进行全冠修复以恢复患者美观与咀嚼功能[5]。本研究主要观察上述两种方案治疗前牙残根Ⅴ类缺损的临床疗效，具体报道如下。

    1.1 一般资料 回顾性观察分析2017年1月～2020年9月于我院牙科前牙残根Ⅴ类缺损患者81例的临床资料。研究经我院医学伦理委员会批准（编号：伦-170115）。纳入标准：①经X射线检查确诊为前牙残根Ⅴ类缺损者[6]；
    ②年龄≥18岁；
    ③修复方式为即刻种植修复或残根保存修复；
    ④依从性好，无糖尿病史；
    ⑤临床资料完整，可接受随访。排除标准：①伴有口腔疾病（溃疡、疱疹等）者；
    ②合并颌骨肿瘤者；
    ③并有凝血功能障碍或免疫系统疾病者；
    ④心、肝、肾等重要脏器功能严重异常者。81例患者以治疗方法不同分为即刻种植修复组（n=41）和残根保存修复组（n=40），其中即刻种植修复组中男25例，女16例，平均年龄(38.25±8.47)岁；
    剩余龈上牙体组织长度（1.49±0.21）mm；
    骨内牙根长度（8.74±0.53）mm；
    30例龋病，7例外伤，4例其他；
    残根保存修复组中男26例，女14例，平均年龄(37.96±9.14)岁；
    剩余龈上牙体组织长度（1.42±0.19）mm；
    骨内牙根长度（8.81±0.56）mm；
    31例龋病，6例外伤，3例其他。两组患者一般资料比较差异无显著性(P＞0.05)，具有可比性。均为前牙残留牙有4个面肩领高度＜2 mm。

    1.2 治疗方法 两组均进行术前常规检查，以了解牙体缺损情况、牙周健康及根管与根尖周状况等，并嘱患者口服抗生素、含漱口液等（术前半小时）。即刻种植修复组：常规术前口腔消毒及局麻后，于翻瓣处进行切口，暴露患牙牙根及牙槽骨等，以保留牙龈乳头为原则进行微创拔除患牙，后搔刮牙槽窝肉芽组织，并采用无菌生理盐水反复冲洗，冲洗干净后针对牙槽骨情况选择合适种植体，注意需将种植体唇舌部位保留1 mm，并使牙冠低于牙槽嵴定0.5 mm左右，后依次准备种植窝，并置入Bego种植体于制备的种植窝内，保证种植深度＞牙槽窝低3～5 mm，植入扭矩≥35 N·cm，注意将种植体长轴与对侧牙长轴保持一致，必要时根据具体情况（如牙槽骨吸收过多或形成V类残根并长期存在慢性炎症导致牙槽骨吸收造成骨量不足）可在周围间隙植入骨粉及在其表面覆盖骨膜，还可根据种植体的情况选用临时基台和螺丝固位，保证种植体的稳定情况，后缝合切口，给与常规抗感染、定时清理口腔、相关口腔宣教等护理，术后1周左右进行拆线。

    残根保存修复组：常规口腔消毒后，对患牙采取根管治疗，同时尽可能多的保留牙体组织，1-2周患者无叩痛、自觉症状后，利用直接法取硅橡胶印模制作全瓷桩核，将桩核粘接到根管内后，进一步修整桩核外形，排龈，常规取模制作全冠，患者试戴全冠成功之后，进行调磨去除咬合高点，抛光后粘接好。两组患者均于完成治疗6个月后回院复查。

    1.3 观察指标①疗效评估：所有患者的修复体评估信息均由同一名主治医师完成，显效：无明显自觉症状，修复患牙边缘密合情况好，无牙槽骨吸收情况，与邻牙及对侧牙协调，牙龈及修复体固位良好；
    有效：修复患牙存在牙槽骨轻微吸收及边缘轻微暴露情况，牙龈周围组织颜色正常，修复体固位良好；
    无效：患牙处牙龈存在红肿、退缩或疼痛等情况，牙槽骨出现明显吸收以及边缘明显暴露情况，修复体出现松动或者脱落现象。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。②修复体临床美学效果：分别于治疗完成时和治疗6个月后采用红色美学指数(PES)[7]评价修复体周围软组织美学效果，将修复体与正常牙齿比较近、远中牙乳头、外形、颜色等7个变量，采用3级评分法，分数越高表明状况越好。③修复体牙周组织健康状况：治疗6个月后，评估牙龈、牙槽骨以及龈沟液健康情况，1）牙龈健康：针对患牙牙龈出血及周围炎症情况，采用4级（0～3分）评分法评，视评分情况按照健康、轻度、中度以及重度炎症进行分级，等级越重，牙龈健康越差；
    2）牙槽骨健康：评估修复体至牙槽嵴顶的距离，采用4级（0～3分）评分法进行评估，其中0～3分具体对应为≤2 mm、2 mm～牙根长度1/3、牙根长度1/3～牙根长度2/3、＞牙根长度2/3；
    3）龈沟液健康：用3根吸潮纸尖采集修复体近中、中间、远中龈沟内单位时间内分泌的龈沟液后进行称重评估。④牙体功能：美观舒适度、咀嚼功能、固位：分别于治疗前和治疗6个月后参照口腔健康影响程度表及口腔健康评价指数[8]，其中美观舒适度（在他人面前感到不自在限制与他人交往）分为频繁对外观感到不满意、经常对外观感到不满意、有时对外观感到不满意、感到满意、很少对外观感到不满意、对外观感到满意；
    咀嚼功能（限制食物种类和数量或进食过程）分为频繁影响进食、经常影响进食、有时影响进食、很少影响进食、不影响进食；
    固位分频繁松动、经常松动、有时松动、很少松动、无松动。均采用5级评分法，分值均为2-10分，总分6-30分，得分越高表明患者美观舒适度越高，咀嚼和固位功能越好。⑤并发症发生情况：记录治疗完成时至治疗6个月的康复过程中两组出现的并发症发生情况。

    1.4 统计学方法 数据采用SPSS 22.0统计软件分析，临床疗效、并发症发生率采用卡方检验；
    修复体临床美学效果评分、修复体牙周组织健康状况、固位功能评分、咀嚼功能评分、美观舒适度评分均以(±s)形式表示，采用t检验。均以P＜0.05表示差异有统计学意义。

    2.1 两组临床疗效比较 两组治疗总有效率比较差异不显著（χ2=3.291，P=0.070)。见表1。

    表1 两组临床疗效比较(例，%)

    2.2 两组修复体临床美学效果评分比较 治疗6个月后，即刻种植修复组中除软组织外形评分外其余变量评分及PES平均分均较治疗完成时显著升高(P＜0.05)；
    残根保存修复组中软组织颜色、软组织水平和牙槽突丧失评分及PES平均分均较治疗完成时显著升高(P＜0.05)；
    治疗完成时和治疗6个月后，即刻种植修复组和残根保存修复组各变量评分及PES平均分比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

    表2 两组修复体临床美学效果评分比较(±s,分)

    表2 两组修复体临床美学效果评分比较(±s,分)

    注：与同组治疗完成时比较，aP＜0.05

    项目近中牙龈乳头远中牙龈乳头软组织外形软组织颜色软组织质地软组织水平牙槽突丧失PES平均分即刻种植修复组(n=41)治疗完成时1.28±0.35 1.29±0.36 1.23±0.32 1.54±0.27 1.85±0.21 1.28±0.35 1.16±0.33 9.63±1.26治疗6个月后1.53±0.49a 1.52±0.47a 1.31±0.35 1.91±0.25a 1.95±0.23a 1.52±0.21a 1.41±0.41a 11.15±1.96a残根保存修复组(n=40)治疗完成时1.25±0.33 1.26±0.34 1.25±0.36 1.51±0.45 1.82±0.47 1.26±0.38 1.19±0.37 9.54±1.17治疗6个月后1.39±0.41 1.34±0.38 1.36±0.37 1.94±0.33a 1.96±0.18 1.65±0.56a 1.51±0.42a 11.09±2.18a

    2.3 两组修复体牙周组织健康状况比较 治疗6个月后，即刻种植修复组牙龈和牙槽骨健康评分及单位时间内龈沟液分泌量均显著低于残根保存修复组，两组差异比较显著(P＜0.05)。见表3。

    表3 两组修复体牙周组织健康状况比较(±s,分)

    表3 两组修复体牙周组织健康状况比较(±s,分)

    组别即刻种植修复组残根保存修复组t P n 41 40牙龈（分）0.59±0.21 0.74±0.28 2.722＜0.05牙槽骨（分）0.43±0.25 0.54±0.19 2.233＜0.05龈沟液（10-3g）3.23±0.24 3.55±0.41 4.300＜0.05

    2.4 两组牙体功能相关评分比较 治疗6个月后，两组牙体美观舒适度、咀嚼及固位功能评分均较显著升高(P＜0.05)，且两组治疗后6个月上述评分比较差异显著(P＜0.05)。见表4。

    表4 两组牙体功能相关评分比较(±s,分)

    表4 两组牙体功能相关评分比较(±s,分)

    注：与同组治疗前比较，aP＜0.05；
    与残根保存修复组治疗6个月后比较，bP＜0.05。

    组别即刻种植修复组残根保存修复组n 41 40时间治疗前治疗6个月后治疗前治疗6个月后固位功能3.04±1.17 8.68±1.52ab 3.01±1.0 8 6.55±1.34a咀嚼功能2.44±1.15 7.85±1.49ab 2.47±1.22 5.71±1.38a美观舒适度2.15±0.81 8.27±1.14ab 2.19±0.88 7.15±1.05a

    2.5 两组并发症情况比较 即刻种植修复组与残根保存修复组均出现咀嚼肌疼痛并发症，对应发生率为2.44%和5.00%，差异不显著（χ2=0.372，P＞0.05）。

    牙槽骨和牙齿之间的结缔组织称为牙周膜，即可使牙齿获得稳定性，还可传导压力感知触觉及深压觉，于残根缺损而言，即使牙体硬组织缺损量比较大，但有牙周膜就具备基本的感受触觉功能[9，10]。牙体缺损有很高的发病率，调查显示，中老年牙齿缺损率达61.16%左右，故对患牙的修复治疗是口腔修复的重要组成部分，而修复率不仅与经济收入、口腔保健意识、文化程度等有关，更是与修复技术的选择有直接关系[11]。因此，通过合理完善的治疗和修复残根，对患者的身心健康均具有积极作用。

    种植修复技术于80年代引入我国，经过数十年的发展和研究，即刻种植技术已成为口腔种植学主要应用方案，不仅可缩短治疗时间，还相对降低了治疗痛苦和费用，且种植体的存留率可达93.9%～100%[12]。评估口腔及全身健康状况的一个重要指标是口腔内保存的天然牙数量，随着根管治疗技术的发展和不断完善，以及发明出现的各种新材料、药物等，使得多数牙体缺损严重的患者得以修复成功[13]。临床上对残根进行修复保存的方法中多使用桩核冠，常用的桩核虽各具特色，但仍有不容忽视的缺点，如强度较高的金属桩核存在美观效果较低、根折、干扰磁共振检查、过敏等缺点，而纤维树脂桩核虽可大大降低根折发生几率，但抗压强度不如金属铸造桩核[14]。本临床试验采用不同方案治疗前牙残根Ⅴ类缺损，结果发现即刻种植修复组治疗总有效率更高，修复体牙周组织健康状况显著优于残根保存修复组，患者固位功能、咀嚼功能、美观舒适度评分升高更显著，但两组患者修复体美学效果无明显差异，说明两种修复技术对治疗前牙残根V类缺损均有积极影响，但即刻种植修复治疗整体效果优于残根保存修复治疗。分析原因，首先是即刻种植修复治疗采用了微创拔牙术，不仅能够尽量避免牙槽窝在拔除患牙过程中出现进一步扩大，使牙槽骨的完整性得以尽可能保留，不会有增隙影响，还可减少对外在牙龈的损伤。其次手术过程中注意无菌操作，将牙槽窝里的肉芽（坏死及炎性）组织冲洗干净，有利于降低感染机率减轻机体对种植体的排斥反应，使骨结合能够顺利形成，进而提高种植修复成功率。同时有效处置种植体与牙槽窝骨之间的间隙，一方面可降低唇侧骨板吸收，使种植体得以长期稳定，还可引导骨生长防止上皮组织长入骨组织中，进而提高成功率。研究表明，当龈沟渗出大于回流时会聚积形成水肿，在炎症情况下其水平明显增多，可反映牙周组织的健康情况[15]。在残根保存修复治疗中，因牙齿整体强度不同，颈部相对较差，在长期受力的情况下，肩台形态及修复体边缘会发生改变，增加对牙龈刺激作用，加上种植体材料与牙体组织存在生物相容性，而桩核距牙龈较近，对牙周损害更为明显[16]。有研究表明，在对较严重的缺损残根进行修复后，无论使用金属桩核还是纤维树脂桩核，均会使龈沟液中炎性因子升高[17]。而即刻种植修复采用由纯钛制作的基台，强度较佳，可使颈部基台光滑完整的形态保持较长时间，且生物相容性极好，对牙龈不易产生不良刺激，故即刻种植修复组牙周组织健康状况要优于残根保存修复组。且即刻种植修复组种植体与基台之间采用固位螺丝固位，而残根保存修复组是在对牙体组织进行治疗后，将桩核冠与之粘接固定，此时牙体组织脆性较大，因此即刻种植修复组修复体稳定性优于残根保存修复组，故在患者行使咀嚼功能时，即刻种植修复组可使应力向基台-种植体界面转移，而残根保存修复组应力较集中，因此即刻种植修复组固位功能、咀嚼功能、美观舒适度评分要高于残根保存修复组，而并发症发生率更低。

    综上所述，即刻种植和残根保存均能有效治疗前牙残根V类缺损，但即刻种植修复治疗的整体效果更优，可显著改善患者牙周健康情况，提高美观舒适度，增强咀嚼和固位功能，降低并发症发生率。

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