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    文学影视作品素材在风湿病学教学中的应用

    时间：2023-01-18 09:05:08 来源：东东创业网 本文已影响人 东东创业网手机站

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    常新 武剑

    随着现代医学模式从生物医学模式向生物-心理-社会医学模式转变，对医学教育的要求也从掌握医学理论及实践能力向更加适应临床转化，对医学生的医学技术和人文素质提出了更高的要求。因此，现代医学教育越来越重视医学人文教育。人文教育希望学生通过学习，树立和强化人文信念[1]。好的人文教育，可以丰富视野、深化学生对疾病的理解，培养医学生的共情能力、提高其医患沟通水平。对医学生来讲，是重要的学习组成部分。

    现代医学不仅需要科学的规范（循证医学），也需要艺术的直觉（叙事医学）。叙事医学人文教育倡导通过经典阅读让医学生在学习医学技术的同时，尽可能地提高叙事素养，以便将来更好地应对医学临床实践的需要[2]。文学影视作品是当代大众的主流艺术形式之一，也是人们最重要的文化生活组成部分。文学叙事能生动呈现人类生命及社会心理状况，能为研究者、医学生以及大众提供深人理解疾病、医生和患者的多元途径[3]。20 世纪70 年代起美国宾州州立大学增设《文学与医学》课程，文学作为一种人文元素逐步融人了医学课程体系中[4]。西方医学教育如美国、加拿大、英国普遍注重人文社会科学的培养，人文课程学时所占比例较高，例如美国占比为25%，而中国人文课程普遍占比为7%～14%[5]。当代大学生受文学影视作品影响之深有目共睹。风湿病发病率较其他内科疾病偏低、临床表现复杂多变，诊断和鉴别诊断困难，是内科学理论和临床教学的难点[6]。在风湿病的教学中适当引入文学影视作品，不但可以增强课堂趣味性、激发学生的学习积极性；
    而且能够使学生生动了解疾病的临床表现和患者的求医过程；
    更可以使学生和患者之间产生共情，能够设身处地地认同和理解患者的处境和感情[7-8]。而共情对提高临床医患关系品质、促进患者身心健康和提高医生自身工作价值感都具有重要的作用[9]。研究尝试把文学影视作品作为人文素材引入内科风湿病教学中，并收到较好的教学效果。下以系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）、强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）、白塞病(behcet disease，BD)、大动脉炎（takayasu arteritis，TA）等为例做以说明。

    系统性红斑狼疮是一种复杂的自身免疫性疾病，高发于育龄期女性，常见的皮肤表现（多发生于面部、双手等暴露皮肤如典型的蝶形红斑）、多系统损害（例如肾脏、心血管系统、消化系统等）、应用激素和免疫抑制剂带来的肥胖、骨质疏松等副作用等都在疾病之外给患者带来了沉重的精神负担。为了达到更好的教学效果，笔者在课堂教学中引入了《第一次亲密接触》中的段落。《第一次亲密接触》是中国台湾作者痞子蔡1998 年创作的网络小说，作为网络小说的开山之作，问世后有着轰动性的社会效应，并曾改变为影视作品。作品描写了第一人称“我”和网友“轻舞飞扬”的悲剧爱情故事，女主角轻舞飞扬死于系统性红斑狼疮。文章中借轻舞飞扬的日记描述了系统性红斑狼疮患者常见的病情活动时的临床症状：疲劳、脱发、光敏、皮肤红斑等；
    轻舞飞扬病重住院时，又借“痞子蔡”之眼，对患者的情况进行了描述。目前系统性红斑狼疮的诊断临床普遍采用美国风湿病学会（ACR）1997 年推荐的SLE 分类诊断标准。该分类标准的11 项中，满足4 项或4 项以上，除外感染、肿瘤、其他结缔组织病后即可诊断为SLE。11 项中，颊部红斑和盘状红斑各占一项。这是因为80%的SLE 患者会在病程中出现皮疹，其中以鼻梁和双颧颊部呈蝶形分布的红斑最具特征性。SLE 另一有特征性的损伤靶器官是肾脏，27.9%～70.0%的患者病程中会出现临床肾脏受累。虽然小说并没有用笔描写整个诊断治疗的过程，但我们可以带领学生梳理这些文本提供给我们的医学信息：疲劳、脱发、面部典型的蝶形红斑、光过敏、皮肤红斑；
    应用大剂量激素后导致的满月脸；
    口渴、虚弱等症状进而死亡可以分析可能存在的重要脏器如心脏、肾脏损伤；
    也可以引导学生进一步分析患者可能的死亡原因、目前治疗有哪些进展等等；
    而从文字描述中，不难看出作为患者男友、室友等亲友的痛惜、哀伤等感情流露，而在小说中患者不幸死亡后对男友的“痞子蔡”的生活状态和心理活动的描写，也可以作为了解疾病对患者家庭成员造成不良影响和生活打击的一个窗口。通过这些文学材料的解读，不但使学生对疾病本身的临床表现、转归预后等有了更为具体的认识，并使学生很容易产生共情，可以在今后的临床诊疗中更好的理解患者及家属的感受。

    强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种好发于青年男性的、以累及骶髂关节和中轴关节为特征的慢性炎症性自身免疫性疾病，其最为典型的临床表现是以“休息痛、夜间痛”为代表的“炎性腰背痛”；
    另一典型的临床表现是下肢大关节如髋、膝、踝等关节的肿痛，有时候可以作为首发症状出现。患者如未经过及时正规诊疗，可能出现中轴及外周关节破坏甚至致残，严重影响患者的生活质量。腰背痛是生活中非常普遍的症状体验，而本章节授课的重点难点之一就是能够把“炎性腰背痛”的临床表现从一般的“腰背痛”中区分出来。“夜间痛、下肢大关节受累”这些典型的临床表现，在电视剧《我是特种兵》中都有所展现。《我是特种兵》改编自知名作家兼导演刘猛的小说《最后一颗子弹留给我》，2011 年上映后作为第一部反映特种兵题材的励志青春作品广受好评。剧中在特种兵选拔训练阶段，“小庄”深夜偶然发现“陈排”疼痛难忍，才知道“陈排”患有强直性脊柱炎；
    而陈排也最终因病无缘特种兵这一职业梦想。剧中第6 集展现的典型“夜间痛”片段以及第7 集“腿伤发作”片段均可用作教学材料；
    用来引导学生思考以下问题：（1）夜间痛的临床特点是什么？（2）强直性脊柱炎累及外周关节时最常见的是哪些关节受累？（3）导致陈排疾病加重的有哪些因素？（4）强直性脊柱炎的正确诊疗方案？（5）强直性脊柱炎的预后如何？通过在教学中引入电视剧中这些具有强烈感染力的场面，学生很容易带入到强直性脊柱炎这一特定疾病的思考中，同时体会到疾病带给患者生活甚至人生的影响，由此理解早期正规诊疗在临床工作中的重要意义，可以取得医学理论和人文的双重教学效果。

    白塞病，又称贝赫切特综合征（Behcet disease，BD），因1937 年土耳其医生Behcet 首次报道得名。因高发地区为地中海国家及部分东亚国家，与传统的“丝绸之路”相重合，故又别名“丝绸之路病”。白塞是一种原因不明、以小血管炎为主要病理特点的自身免疫性疾病，可以累及多系统脏器，因口腔、眼、生殖器及皮肤为本病的好发部位，故又名“口-眼-生殖器三联征”。白塞病的皮肤表现主要有反复发生的痤疮样皮疹、下肢结节红斑、针刺反应阳性以及口腔溃疡、会阴部溃疡；
    眼部主要常见表现为葡萄膜炎，严重时可导致失明。主要出现脏器受累为消化道溃疡，发生在肠道的肠系膜血管炎和溃疡可能有急腹症样表现，称为“肠白塞”；
    神经系统受累可因血管炎导致多种神经系统表现，称为“神经白塞”；
    大、中血管受累称为“神经白塞”；
    以上三种重要脏器受累严重者均可致死。韩国电视剧《大长今》2006 年在国内上映，风靡一时，作为最早以医者为主要对象的古装剧，至今仍被反复提及。剧中“中宗”的病情是推动剧情发展的一条主线，而在电视剧的第44、45集中，对中宗的疾病症状进行了集中的汇总分析；
    剧中最后给出的答案是《金匮要略》中所提到的“狐惑病”。以现代医学的眼光引领学生进行分析，我们可以看到，这其实是一个具备典型症状和脏器损害的“白塞病”患者的形象：发热、反复口腔溃疡、皮疹、结节红斑、针刺反应阳性以及眼炎、肠白塞，并且还有神经白塞的可能。这样一个典型、具象的病例对学生深化理解疾病具有很高的教学价值。同时，还可以深入探讨：（1）长今提出的手术能够解决患者肠白塞的问题吗？（2）最后中宗最可能的死因是什么？（3）目前白塞病的治疗原则是什么？有哪些进展？除此之外，值得一提的是，剧中有御医们在《金匮要略》中查找到疾病线索和病名“狐惑”的片段，把《金匮要略》描绘成及其难得的珍贵秘本医书，对此时做出颇多渲染和修饰；
    这一片段从中国传统医学的对外交流和传播角度来看也颇有兴味，可以做为活跃课堂气氛的思政人文教学材料。

    大动脉炎（Takayasu arteritis，TA）是指累及主动脉及其一级分支的慢性肉芽肿性全层动脉炎，导致受累动脉狭窄或闭塞，少数也可引起动脉扩张或动脉瘤，造成所供血器官缺血。TA 好发于亚洲、中东地区，据估计日本的发病率为欧美发病率的10 倍，男女发病率之比为1：（8～9），因此，又被称为“东方美女病”。按照受累血管不同，TA 分为5 型；
    累及冠状动脉开口处者虽然少见，但受累者可以出现心绞痛，甚至心肌梗死。《人间世》是由上海广播电视台和上海市卫生和计划生育委员会联合策划拍摄、周全执导的十集医疗新闻纪录片。该片以医院为拍摄原点，聚焦医患双方面临病痛、生死考验时的重大选择，以人文情怀面对医患关系，并引导了对双方的理解和尊重；
    先后获得2016 年中国国际纪录片节最佳系列纪录片奖、第25届上海电视节白玉兰奖最佳系列纪录片奖等，是少有的优秀的医疗行业纪录片。在《人间世》第一季第八集中，就讲述了一例19 岁的大动脉炎患者李娜的故事。纪录片聚焦的是患者的心脏损害，李娜的心脏大血管病变非常严重，因此手术风险大、要求高。在“大动脉炎”章节应用这一片段教学时可以结合其他病例资料提示学生思考以下问题：（1）大动脉炎为什么又被称为“东方美女病”？疾病给年轻女性带来哪些风险？哪些症状提示可能存在大动脉炎可能？（2）根据纪录片中提供的信息，李娜最有可能是大动脉炎的哪一型？除了手术治疗解决心血管病变之外，李娜还应该接受哪些治疗？同时，这一集的片名叫做《坚持》，片中提到的两个病例，均为心脏导管手术失败一次后再次接受导管手术治疗的患者。旁白这样评价：“接手这样的手术，考验的不仅仅是医生的技术，还有医生的信心和坚持”。片中有一幕非常感人：因为长时间集中精力和保持同一姿势，主刀医生、中国科学院院士葛均波教授术中手突然抽筋，他离台按摩缓解后坚持完成了手术。术后访视患者、叮嘱完注意事项后，患者问他：“您的手还好吗？”作为一名积极乐观的患者，李娜及其父母的形象、葛均波院士的形象都为学生正面理解医患关系提供了非常好的范例。

    现代科技的进步为现代医学带来了突飞猛进的发展及革命性的变化。但是，归根结底，医学的本质属性仍是社会性和人文性，医学的终极价值仍是医学人文价值[10]。上世纪80 年代以来，随着对医学教育全球化和医学人文教育重要性的逐步认识，国内很多医学院校相继开设了各种医学人文课程[11]。但是，医学人文教育并不只是开设几门课程那么简单，较为通行的做法是将人文教育融入医学教育课程中，通过课程体系改革来推动和贯彻医学教育与人文教育的融合，以求克服医学教育中科学与人文的分离和脱节[12]。当代文学影视作品空前繁荣，已经进入到大学生日常学习生活之中，成为大学生活中不可或缺的一部分。影视作品综合了声音、情感、音乐、人物和社会文化背景等诸多因素，能够弥补医学人文教学中过于抽象空洞的理论逻辑推演，真实再现医疗过程，使学生获得具体、生动的感性认知，激发他们学习的积极性和主动性[13]。随着医疗题材越来越受到观众的喜爱，医疗相关的文学影视作品层出不穷，从多学科、多种疾病的角度以文学创作视角观察医疗活动，虽然常出现一些“专业错误”，但也有大量的优秀的国内外作品在专业水平和艺术水平上都达到了一定的高度。这些优秀的医疗文学影视作品本身就可作为一个浩瀚的医学人文教育案例库，对于教学方法和内容创新来说都是新的“源头活水”[14]，但同时要求学生有较高的临床综合素质和能力，也对师资和教学条件提出了比较高的要求[15]。

    综上所述，在文学影视作品中，蕴含着丰富的医学人文教育素材，可以很好地用于风湿病甚至所有疾病的教学。将文学叙事作品融人医学教育体系，不但可以活跃课堂气氛、激发学生的学习兴趣；
    还可以使学生通过这些素材，提高医学叙事能力；
    好的文学影视作品内容的应用，起到了类似于以案例为基础的教学法（casebased learning，CBL）的作用，引领学生提出问题并寻找解答，使理论学习的理解更为深入；
    而文学影视作品本身的文学感染力使学生容易产生代入感，设身处地地理解患者及相关人员的感受，对共情能力和医患沟通能力的培养都大有裨益。在此过程中，要求教师精心挑选适合教学的片段及插入时机、并在备课时充分准备、设计问题结构，引导学生在其中逐步展开学习体验；
    并对讨论分析过程中可能遇到的问题进行预判，给予学生详细阐释说明。好的文学影视作品作为人文素材引入医学教学，对师生而言，都是一种有益的教学体验。

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