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    王暴魁基于“阴火”理论辨治糖尿病肾脏病经验*

    时间：2023-04-15 15:05:04 来源：东东创业网 本文已影响人 东东创业网手机站

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    孙超凡，王暴魁

    （1.北京中医药大学，北京 100029；
    2.北京中医药大学东方医院，北京 100078）

    糖尿病肾脏病（diabetic kidney disease,DKD）是糖尿病最常见的慢性微血管并发症之一，以肾小球基底膜增厚，系膜区细胞外基质沉积，肾小球硬化，伴或不伴肾小管-间质纤维化为病理特点[1]。其发病率逐年升高，目前已成为慢性肾脏病中进展至终末期肾衰竭的主要原因，临床上主要表现为蛋白尿及渐进性肾功能损害等。糖尿病肾脏病在中医古籍中并无明确记载，历代医家多根据临床表现将其归属于“消渴”“水肿”“尿浊”等范畴[2]。中医学认为，DKD病位在肾，由消渴病发展而来，临床上多见火热之证。故在病机认识上，“火邪”已得到多数医家的普遍认可[3-5]。然火邪有实火、虚火之别，阳火、阴火之分，临床中多数医家往往忽略这一区别，偏向性认为DKD乃“实火”“阳火”所致，在治疗中常应用大量清热泻火之品伤及脾胃、损耗正气，反不利于疾病的治疗和预后。“阴火”理论作为阐释病机、诊治疾病、遣方用药的一种理论依据，在内科学中得到了广泛应用。阴火的本质是在脾胃气虚的基础上继发的虚火[6]，以气火不利、升降失调为要。从DKD与阴火的基本病机来看，两者在发病基础及起病特点等方面密切相关。

    王暴魁教授，主任医师，博士生导师，国家中医药管理局肾病科学术带头人，师从国医大师张琪教授，继承并发展张琪论治DKD的诊治经验，临床经验丰富，论治独到。王暴魁教授认为阴火是导致DKD发生发展的基本要素，且贯穿疾病始终。早期阴火内生、耗气伤阴，故见神疲乏力、气短懒言、口干咽燥之症；
    中期阴火鸱张，下扰肾络，络虚不固，故见蛋白尿等虚损之象；
    晚期阴火熏灼，痰瘀互结，致肾络癥瘕而生，故见肾脏纤维化等病理改变。治疗上多采用补脾益肾、调气散火之法，寒温并用以升阳散火，活血和血以消积伏瘀。笔者师从王暴魁教授，长期伺诊左右，现将其论治DKD的经验整理和总结如下，以飨同道。

    1.1 阴火的基本特点“阴火”理论乃金元时期著名医家李东垣所创，其在《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》中曰：“脾胃气衰，元气不足，而心火独盛。心火者，阴火也。起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之；
    相火、下焦包络之火，元气之贼也。火与元气不两立，一胜则一负。脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位。”可见，阴火的发病基础在于脾胃亏虚所致，由此衍生出心火、相火及气机失调之火等，虽其部位不同、性质各异，然化源则一，统属于“阴火”的范畴[7]。在致病特点上，阴火兼具“火热”之性，在导致机体气阴两虚的基础上，还可灼津为痰、炼血成瘀，造成痰瘀等病理产物蓄积，变证丛生。

    1.2 阴火与阳火之分 火邪有阳火、阴火之别[8]。阳火是由六淫之邪、饮食积滞、火运太过等外在因素侵犯人体所引起火热偏亢的一类病证，在治疗上常采用清热泻火之法。阴火成因于七情内伤、劳倦过度等内在因素，是在脾胃亏虚、元气虚衰等基础上而继发的虚火，法当补脾益气、升阳散火。从阴阳辨证来看，阳火发于阳、现于阳，为阳中之阳；
    阴火源于脾胃亏虚所致故“发于阴”，兼具上冲之势而“现于阳”，为阴中之阳；
    从表里辨证来看，阳火由外感而发，属表；
    而阴火为内伤所致，属里；
    从虚实而言，阳火常见烦躁谵妄、口渴汗出、小便赤涩、大便干结、苔黄脉数等一派实热之象，当属实证；
    而阴火则成因于脾胃亏虚，其本则虚。气血乏源、五脏失养，则见心火、相火等，故阴火为本虚标实证。

    王暴魁教授认为气虚与虚火为阴火的基本要素。两者不仅在病因病机及临床表现等方面与DKD的发生发展密切相关，亦是构成DKD炎症反应的基础。

    2.1 气虚为本 从病因病机来看，本病由消渴病发展而来，先天禀赋不足、后天饮食失养等均可伤及脾肾，致脾肾俱虚[9]。肾、脾乃先后天之本，生理上相互滋生，病理上相互影响。脾失健运致精血乏源、形体失养，故见神疲乏力、气短懒言之症；
    脾虚及肾，致肾气亏虚、精关不固，故见蛋白尿等虚损之象。消渴病久，脾肾气虚、气化失司，水湿泛溢故见水肿等。如《圣济总录·消渴门》所言：“消渴病久，肾气受伤，肾主水，肾气虚衰，气化失常，开阖不利，能为水肿。”此外，脾肾气虚亦是阴火内生的基础。脾失升清，致水谷精微等下流肾间，肾中相火被扰，离位上乘可生“阴火”[10]。DKD多见于中老年人，年老阴气自半，肾中精气匮乏，加之脾胃气虚，难以下充，致肾中精气更亏。肾为水火之宅，元气与相火寄居于此。“火与元气不两立”，元气亏虚致肾中相火妄动，发为阴火。《格致余论·相火论》言：“相火易起……脏腑功能失调，气血津液枯竭，诸恙丛生，宁日无望矣，故曰元气之贼”。

    气虚与DKD免疫炎症微环境紊乱的发生密切相关[11]。研究[12-13]表明，DKD是一种慢性低度炎症反应，具有低水平、持续性及非特异性等特点，表现为MCP-1、TNF-α、TGF-β、IL-1等炎症因子水平升高且持续时间较长，与机体免疫系统[14-15]、线粒体能量代谢[16]、肠道菌群[17]、自噬[18]等密切相关。在体内高糖高脂等环境作用下，免疫功能下降、线粒体代谢紊乱、肠道菌群失衡、自噬过程减慢等都可被视为“气虚”的表现。“脾者，主为卫”，卫气依赖于脾气的健运及充养得以发挥卫外御邪之功，与机体的免疫功能相似[19]，因此免疫功能的下降多归结于脾虚不充所致[20]；
    气作为机体生命活动的原动力，与线粒体参与能量代谢、氧化还原等作用相似。因此，线粒体功能障碍亦可视为“气虚”的具体体现[21]；
    而肠道菌群分解代谢食物的过程与“脾主运化”功能相似，故肠道菌群紊乱与气虚密切相关[22]；
    此外，自噬是细胞通过溶酶体途径降解受损或衰老蛋白质及细胞器，实现细胞更新的过程。在一定条件下，气虚亦可致自噬过程减慢从而影响机体内的代谢[23]。

    2.2 虚火为标 阴火内涵丰富、形式众多，涉及心火、肝肾相火、郁火及气机失调之火等，均与DKD密切相关。脾胃气虚、生化乏源，阴血难以滋养心肾，君相火旺而内蕴成火；
    脾胃气虚、升降失常，阳气不得宣发，郁而化火；
    “火与元气不两立”，脾胃气虚、元气衰惫致壮火独盛。从临床表现来看，DKD患者虽呈现一派热象，然多伴有气短乏力、口干咽燥等气阴两虚之症，其性为虚。王暴魁教授认为，从虚火而论，心其华在面、开窍于舌；
    DKD患者见心悸自汗、面色发红、舌尖红、脉细数等症状，与心火密切相关；
    肝肾位居下焦，精血同源、藏泻互用，故机体见蛋白尿等虚损之象乃肾中相火妄动、精关被扰所致。此外本病多见头晕耳鸣、面色苍白等肾性高血压、肾性贫血之症，亦乃相火煎灼阴精，致精血亏虚难以上荣、清窍失养所致；
    阴火滞于中焦，致气机升降失常，清浊相干、浊毒内蕴等，造成后期患者出现恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿少尿闭等症状。从临床指标来看，DKD患者虽有炎症因子水平升高，然具有慢性及低度等特点，且机体并未表现出明显的红肿热痛，亦为虚火所致；
    从病理特征来看，肾小球血管扩张、血流量大、流速增快等病变不仅使肾小球内呈现“高血压、高滤过、高灌注”等状态，亦可造成肾血管内皮损伤，出现肾小球硬化、系膜细胞增生等“络虚瘀损”的病理变化，亦乃虚火留于肾络而成。

    3.1 寒温并用，升阳散火 针对气虚为本、虚火为标的基本病机，王暴魁教授在治疗中多升阳健脾以治其本、甘寒泻火以治其标，法尊东垣，常应用补脾胃泻阴火升阳汤加减治疗。“惟当以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈。”补脾胃泻阴火升阳汤出自于《脾胃论》，该方由柴胡、黄芪、羌活、升麻、人参、黄芩、黄连、石膏等药物组成[24]。其中黄芪、人参甘温以补中益气治其本；
    “惟泻阴中之火，味薄风药，升发以伸阳气，则阴气不病，阳气生矣”，应用柴胡、羌活、升麻诸风药升阳散火以升发气机、恢复脾胃气机升降之枢；
    此外，亦要注意燥热为标的特性，佐以黄芩、黄连、石膏等甘寒泻火除其标，防止辛温太过而耗伤其阴。《脾胃论》载：“当先于阴分补其阳气升腾，行其阳窍而走空窍，次加寒水之药降其阴火，黄柏、黄连之类是也”。全方以阴火弥散为立义，一在病机基础上，始终以补脾胃之气为根本。肾中元气不充，当以胃气滋之而发挥固摄精微之功。二在病因病势上，阴火弥散，当以甘寒泻之。肾中相火旺盛，当用甘寒泻火以截其灼津损络之势。三在气机升降上，元气不升而相火独旺，当以升华脾阳而复其气机。全方体现了甘温补中、甘寒泻火、升阳散火等论治阴火的思想。

    3.2 活血和血，善用风药 瘀血为糖尿病肾脏病后期进展至终末期肾衰竭的主要因素。叶天士在《临证指南医案》中云：“初为气结在经，久则血伤入络”。糖尿病肾脏病发病日久，阴火灼津为痰、炼血成瘀，痰瘀胶着互结于肾络，致肾络癥瘕而生，造成病情加重。故在强调恢复气机升降、散泄阴火的基础上，王暴魁教授亦多重视瘀血为患，采用益气活血、养阴活血、凉血活血等治法，随证加减。其在临床中善用桃仁、红花、丹参等药，既可活血和血以润燥，又助轻清升散之品疏散阴火，即所谓“若阴中火旺，升腾于天，致六阳反不衰而上亢者，先去五脏之血络，引而下行”。对于瘀血较重者，其应用水蛭、地龙、土鳖虫等虫类药以增破血逐瘀、通达经络之力，正如吴鞠通言“以食血之虫，飞者走络中气分，走者走络中血分，可谓无微不入，无坚不破”。此外，在注重瘀血为患的同时，其亦常应用穿山龙、青风藤、鸡血藤等藤类风药。此类药物辛凉走窜，一方面可除肾中诸邪，具搜剔通络之功；
    另一方面其性为凉，可泄越阴火，防火邪与他邪相煽。同时，药理研究亦证实此类药物具有抗炎、免疫调节、免疫抑制等作用[25-26]，可降低蛋白尿。

    4.1 病案1 患者，女，65岁，2021年10月20日初诊。主诉：反复口干乏力10年，双下肢浮肿3年。患者10年前无明显诱因出现口干乏力，完善相关检查后诊断为2型糖尿病，予二甲双胍、瑞格列奈治疗，未系统监测血糖。3年前出现双下肢凹陷性水肿，尿常规示尿蛋白（+），外院诊断为“糖尿病肾脏病”，具体治疗不详，疗效欠佳。刻下症见：神疲懒言，倦怠乏力，口干舌燥，腰酸腰痛，大便偏干，小便泡沫量多，夜尿4～5次，双下肢轻度浮肿。舌暗红，苔薄黄，脉弦细。尿常规示：尿蛋白（2+），尿糖（3+）；
    24h尿蛋白定量：2.05 g；
    血生化示，血肌酐：112.3μmol/L，尿素氮：7.5 mmol/L，尿酸：307.3 mmol/L；
    糖化血红蛋白：7.5%。空腹血糖：6～7 mmol/L，餐后血糖：8～11 mmol/L。肾穿刺活检符合DKD Ⅳ期。西医诊断：2型糖尿病；
    糖尿病肾病Ⅳ期。中医诊断：消渴；
    消渴病肾病。辨证：脾肾两虚，阴火内盛。治法：补脾益肾，散泄阴火。方选补脾胃泻阴火升阳汤加减，处方：生黄芪30 g，党参15 g，黄芩10 g，黄连15 g，葛根30 g，升麻6 g，茯苓20g，汉防己10g，女贞子20g，墨旱莲20g，芡实15g，金樱子15g，穿山龙20 g，青风藤15 g，桃仁10 g，丹参10 g，土鳖虫10 g，石膏3 g。28剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。

    2诊：2021年11月18日，诉自觉体力改善，双下肢水肿较前减轻，近日因搬重物导致腰酸腰痛等症状较为突出，纳寐可，小便有泡沫，大便调。舌暗红，苔薄黄，脉弦细。复查尿常规示：尿蛋白（2+），尿糖（2+）；
    24 h尿蛋白定量：1.83 g。患者目前腰酸腰痛等症状突出，故予上方加牛膝20 g，苏木15 g，伸筋草15 g。28剂，煎服法同前。

    3诊：2021年12月17日，诉诸症悉减，仍有少许口干口渴等症状，饮水可解。舌暗红，苔薄白，脉细。尿常规示：尿蛋白（+），尿糖（+）；
    24 h尿蛋白定量：1.02 g；
    糖化血红蛋白：6.9%。予2诊方加天花粉15 g，枸杞子20 g。28剂，煎服法同前。

    按语：本案患者为中老年女性，患2型糖尿病10年，诊断为DKD 3年。以口干乏力、水肿为主要症状，辅助检查示尿蛋白、尿糖阳性，血肌酐、尿素氮指标升高等。患者消渴日久，脾肾俱虚、气津两伤，故见神疲乏力、口干舌燥之症。脾肾亏虚又可致气化失司、水湿内停，故见双下肢水肿；
    “火与元气不两立”，气虚化火、阴虚生热，致阴火弥散于内，故见口干口渴、大便干结等，病症相合、四诊合参，辨证为脾肾俱虚、阴火内盛证，治以补脾益肾、散泄阴火。方中黄芪、党参、升麻补脾益气，升阳发散；
    女贞子、墨旱莲滋阴益肾，固摄精微；
    阴火蒸腾于内、熏灼三焦，故以黄芩、黄连、葛根、石膏等以奏清上达下、逐热泻火之功；
    阴火久积、日久致痰瘀而生，使肾脏发生纤维化等病理改变，故应用桃仁、土鳖虫等以活血和血，消积伏瘀；
    患者年逾六旬，阴气自半、精血亏虚，腰酸腰痛及夜尿等症状较为突出，故加芡实、金樱子、女贞子、墨旱莲等滋阴益肾，固摄填精。同时，王暴魁教授常结合现代药理学研究，针对机体所反应的症状，对症治疗，如防己、茯苓、穿山龙、青风藤等药物具有改善水肿及蛋白尿的作用。2诊、3诊时患者诸症悉减，考虑病机未变、方证相合，故守前方继服，随症加减。如腰酸腰痛突出，加牛膝、苏木、伸筋草以舒筋活络，通经止痛；
    口干口渴明显，加天花粉、枸杞子以滋阴泻火，生津止渴。

    4.2 病案2 患者，男，63岁，2020年9月21日初诊。主诉：间断口干乏力10余年，泡沫尿3年。患者10余年前出现口干乏力，于当地医院就诊查血糖升高（具体不详），确诊为2型糖尿病。平素注射胰岛素诺和灵30R，早晚餐前各20 U/次，口服二甲双胍（0.5 g/次，2次/d），未监测血糖。3年前发现小便有泡沫，查尿常规示尿蛋白（+），诊断为DKD，规律服用氯沙坦钾片（0.5 g/次，3次/d），疗效欠佳。刻下症见：时有口干乏力，小便泡沫增多，量少色黄，自觉视物模糊、眼睛干涩，五心烦热，纳可眠差，大便1次/2～3 d。舌暗红，苔薄黄，脉细数。辅助检查示，尿微量白蛋白：421 mg/L，糖化血红蛋白：7.2%，空腹血糖：7.6 mmol/L。眼底：双眼视盘边界清楚，视网膜静脉轻度迂曲、扩张，视网膜表面可见散在片状出血，黄斑中心凹反光存在。西医诊断：2型糖尿病；
    糖尿病肾脏病；
    糖尿病视网膜病变（双眼）。中医诊断：消渴；
    消渴病肾病；
    消渴目病。辨证：脾肾亏虚，阴火内盛。治法：补脾益肾，散泄阴火。方选补脾胃泻阴火升阳汤加减，处方：黄芪30 g，麸炒白术15 g，枸杞子15 g，生地黄15 g，女贞子20 g，墨旱莲20 g，菟丝子15 g，三七粉6 g，蒲黄10 g，酸枣仁20 g，葛根20 g，黄连10 g，鸡血藤15 g，羌活10 g，升麻10 g，防风10 g，柴胡10 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g，黄柏10 g。28剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。

    2诊：2020年10月19日，诉视物仍有模糊，口干乏力、五心烦热等症状有所好转。舌暗红，苔薄黄，脉细数。辅助检查示，尿微量白蛋白:386 mg/L，糖化血红蛋白:6.9%。予前方加青葙子15 g，密蒙花15 g。28剂，煎服法同前。

    3诊：2020年11月18日，诉诸症悉减，近日因琐事与他人争吵致夜寐不安、入睡困难加重。舌暗红，苔薄黄，脉细数。辅助检查，尿微量白蛋白：321 mg/L，糖化血红蛋白：6.5%。予2诊方加合欢花15 g，首乌藤10 g。28剂，煎服法同前。

    随诊至今，患者继守3诊方，随症加减。未有明显不适，尿微量白蛋白持续小于300 mg/L，糖化血红蛋白保持在正常水平。

    按语：本案患者诊断为DKD 3年，中医辨证为脾肾亏虚，阴火内盛证，故以补脾益肾、散泄阴火为主。阴火有心火、肝肾相火及气机失调之火之分，故在辨治阴火的过程中，王暴魁教授根据患者症状及病位的偏向性不同，谨察病机，灵活加减用药。患者病程日久，肾水亏虚，难以上承以制约心火，造成心火独亢而发为阴火。阴火独盛，耗气伤阴，故可见口干乏力、五心烦热之症；
    心火独亢、煎灼肾阴，致肾水亏虚，精关不固则见蛋白尿；
    心火上灼目络，热迫血行致脉络争张、破血逆行故使视网膜发生片状出血等病理改变；
    心火独盛、阳不入阴故见夜寐难安、入睡困难等心神不宁之症。在治疗上，以补脾益肾、散泄阴火，尤以清泄心火为主。方中黄芪、炒白术、女贞子、墨旱莲、菟丝子健脾益肾，固摄精微；
    生地黄、牡丹皮、赤芍、黄柏滋阴泻火，心肾并调，使君相二脏各安其位、各司其职；
    而患者出现视网膜出血等病变，乃热迫血络所致，故以三七、蒲黄、鸡血藤凉血止血，通络逐瘀。此外，王暴魁教授在散泄阴火的基础上应用羌活、防风、升麻、柴胡等风药加减，一方面升阳散火以助阴火发越；
    另一方面轻清走窜又可疏散瘀结以开通眼中玄府。患者在2诊、3诊时出现视物模糊及入睡困难等不适，故应用青葙子、密蒙花、合欢花、首乌藤等明目泻火、养心安神，收获良效。

    糖尿病肾脏病是一种临床常见病。中医学认为火邪与本病的发生发展密切相关，故多施以清热泻火之法论治此病，但临床疗效欠佳。王暴魁以“阴火”理论为切入点，通过探讨阴火与DKD二者在起病来源、证候要素及病机特点等方面之间的相关性，认为阴火导致了DKD的发生发展。这一思路摒弃了火邪中实火、阳火导致DKD发生的固有观点，进一步扩大了“火邪致病”的病机内涵，弥补了“阴火”理论论治本病的空白。

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