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    庞玉琴从热、虚、瘀论治崩漏经验*

    时间：2023-04-11 09:30:04 来源：东东创业网 本文已影响人 东东创业网手机站

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    张颖，庞玉琴，王慧霞

    1.河南中医药大学第三附属医院，河南 郑州 450008；

    2.河南中医药大学，河南 郑州 450046

    崩漏指妇女在非经期阴道出血淋漓不尽，或者大量出血，属于妇科常见的月经病，严重时可导致患者贫血、感染甚至休克等。西医妇科学称之为排卵障碍性异常子宫出血，其形成病因包括子宫内膜病变，凝血机制异常，下丘脑垂体卵巢轴紊乱等原因[1]。

    庞玉琴，河南中医药大学教授，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，河南省名中医。庞老出身于中医妇科世家，从事中医妇科临床40余年，发表论文30余篇，参与科研项目20余项。庞老从事临床工作期间，善于将传统医学与现代西医学相结合，分析总结出独特的妇科常见病及疑难杂症的辨证治疗方法。庞老经过临床观察，认为崩漏可分为热证崩漏、瘀证崩漏以及虚证崩漏[2]，并从临床治疗中摸索出一套行之有效的治疗方案。现将相关经验分享如下。

    庞老认为，崩漏的主要病机是肝、脾、肾虚损失调，冲任不固，制约经血之力减弱。局部病变在于胞宫藏泻失度。局部为病标，整体为病本。不同年龄阶段生理状态不同，崩漏的病因病机亦不同，需分而论之。其辨证分析可从热、虚、瘀3个方面论述[3]。

    1.1 热证崩漏多见于青春期和育龄期妇女，素体阳盛，阳常有余，阴常不足。或者烦躁易怒，肝郁化火；
    或饮食不节，多食辛辣刺激之食物，助阳滋长，热动冲任，迫血妄行[4]；
    或由外界侵入胞宫所致湿热邪气，比如妇女经历经期、生产、产褥，抑或妇科手术行宫腔操作等，易引起长期出血，有利细菌滋长，久而化热，损伤冲任。

    1.2 虚证崩漏青春期妇女，多因先天肾气不足，再加学习任务繁重，且此期生长发育较快，易导致肾气受损不足，阴阳之气失衡，失去制约经血之力；
    育龄期妇女，由于经、孕、产、乳、劳累等因素，可致肾阴亏虚，虚火内炽，热伏冲任，扰动血海；
    更年期妇女，冲脉任脉虚衰，天癸渐枯竭，肾阳虚损，不司封藏之职，阴精不足，命火妄动，遂导致阴阳失调之崩漏证。血为气之母，崩漏日久，伤血伤津，伤血必及于气，血亏则气虚甚，气虚则统摄无权，反过来加重崩漏症状。

    1.3 瘀证崩漏庞老认为，崩漏犹如河水泛滥，泥沙俱下，河道未有不淤塞者。此型崩漏，病变多在胞宫。胞宫属于奇恒之腑，亦藏亦泻，藏泻有时，则可蓄经、行经正常。如若胞宫瘀浊不下，瘀浊阻之，泻而不尽(如功能性出血之子宫内膜脱落不全)，胞宫失去藏泻之功，新血不得归经，则形成崩漏。其病机，一则热扰冲任，迫血离经外溢，积聚成瘀；
    二则经期或产后感染热邪，耗血伤阴，致血瘀结于胞宫，不易脱化；
    三为经产后用药急于凉血止血太过，或经期产后受寒，经行不畅，形成瘀滞；
    四为情志不舒，气滞则血瘀[5]。

    基于崩漏的病因病机及发病有缓有急的特点，治疗应本着急则治其标、缓则治其本的原则，遵循传统的“塞流”“澄源”“复旧”三大治崩法则。并且不拘泥于此三种法则。崩时塞流必兼澄源首重视逐瘀；
    漏下量少时，澄源为主，标本并重；
    调理善后，治本为主，年龄阶段不同，治疗方法偏重不同。

    2.1 热证崩漏的治疗原则庞老认为，根据热证崩漏的病因病机特点，此证崩漏容易兼有热、湿、瘀3种病理因素，止血虽为当务之急，但不可一味塞流止血。如若患者本身月经周期仍存在，需区分清楚患者就诊时处于月经周期的哪个阶段。

    2.1.1 月经期的用药原则如经过分析核实患者的月经周期，认为患者就诊时正处于经期，此时则不可急于止血，止血便犹如关门留寇，造成血不止，又增血瘀的后果。正当经期更需顺势利导，促进瘀血排出，促进子宫内膜顺利剥脱，则瘀除血自止。此期采用逐瘀止血为主要治疗原则，同时注重清热祛湿止血之法，使胞宫中残留瘀热湿浊泻尽。此方效仿西医药物刮宫止血之法，瘀血去除而血自止。为此，庞老善用逐瘀止血汤，其药物组成为：益母草 30 g，贯众炭12 g，墨旱莲30 g，藕节30 g，焦山楂15 g，麸炒枳壳12 g，茯苓30 g，山药30 g，白术炭 12 g，车前草30 g，白芷12 g，茜草10 g，三七粉3 g，侧柏炭 15 g，甘草3 g，红参10 g。

    益母草可通过增加子宫收缩而达到清除胞宫内残留瘀浊之目的。益母草逐瘀生新，利尿解毒，可用于促进子宫平滑肌收缩，从而达到清除胞宫内瘀滞的功效。多项临床数据表明，益母草联合缩宫素使用可显著改善子宫收缩乏力引起的出血[6]。其次，药理学研究发现，益母草可抵抗血小板聚集，影响凝血机制，从而调节机体微循环，子宫内膜供血状态[7]。贯众炭清热解毒，燥湿止血。《傅青主女科》治疗崩漏方中，重视使用贯众炭，其与益母草协同使用，可加强益母草逐瘀之效果。贯众味苦，微寒，但经过炒炭后寒性减轻，可用于清血分热，而炒炭后并不因寒留瘀，因此适用于热性崩漏。现代药理学研究表明，从绵马贯众炭中提取、分离和透析得到一种新型水溶性的纳米类成分碳点，具有良好的止血效果，能显著减少小鼠断尾和肝脏出血时间，并且能使大鼠血液中纤维蛋白原浓度和PLT的数量显著升高[8]。焦山楂化食消积行瘀，麸炒枳壳调节气机行瘀。二者的理气化瘀之功增加祛除瘀血之效，作为化瘀之辅助用药[9]。

    三七粉具有止血和活血的双重作用。药理学研究认为，三七粉提取物可诱导血小板释放花生四烯酸、ADP、血小板凝血因子Ⅲ和钙离子等止血活性物质，发挥止血作用。另外，三七粉的活血化瘀功效与三七皂苷中的人参三醇苷Rg1、PNS有关，可参与抑制血小板黏附聚集、抗凝血酶和促进纤维蛋白溶解等过程，从而改善血液流动，解除血液“黏、浓、聚、凝”状态[10-11]。当患者崩下瘀血过多时，酌加该药加强逐瘀之功。茜草具有凉血、祛瘀、止血、通经等功效。炒炭后其寒性下降，功效偏于收涩止血，而茜草本身偏于化瘀止血，传统称之为“生行熟止”。实验研究表明，茜草可显著降低TXB2的含量，升高 6-keto-PGF1α的含量，从而发挥化瘀作用。而茜草炭能明显提高血瘀模型大鼠血小板聚集率，进一步说明其通过多种凝血途径发挥其止血作用[12-13]。三七粉与茜草协同使用，共同加强逐瘀止血效果，对于崩下瘀血多者应用[14]。墨旱莲、藕节、侧柏炭则发挥其凉血止血之功，同时墨旱莲兼有养肝益肾之效。茯苓、白术、山药、红参，健脾益气固本。庞老认为，崩漏患者就诊时多出血日久，多伴有头晕、气短乏力、面目苍白、爪甲色淡，脉细，舌色淡。其症状为气血两虚之状，加用其上4味药补气固本止血。

    综上所述，庞老所用之逐瘀止血方结合化瘀、清热、祛湿、健脾和止血为一体，逐中有收，行中有止，寓止于行，寓止于清，塞流澄源。紧扣病因病机，同时兼顾患者体质改变，在临床中起到了良好的疗效。

    2.1.2 非经期用药原则患者崩漏经过推算验证并非处于经期，漏下血少，此时则以澄源为主，需标本并重。同时需结合患者平时的月经周期，出血时间长短，出血量大小，临床检验检查，例如性激素六项、妇科彩超等，推算患者所处的阶段。一般非经期表现主要有漏下量少、血块儿较少、色暗或者色黑。性激素六项可帮助判断卵巢功能，有无排卵，以及有无怀孕可能性[15]。彩超可检测患者子宫内膜厚度，有无排卵，有无妊娠、子宫内膜病变以及宫外孕的可能性[16]。

    庞老认为，此期以清热凉血、补脾摄血、滋阴固肾为主，标本兼治。清热凉血药常用墨旱莲、藕节、侧柏炭等凉血止血药为主，凉血止血同时兼顾滋补肝肾。热证较重加用金银花、蒲公英、黄芩、黄柏等清热药，同时运用车前草、泽泻、黑栀子清热利湿，使得湿热有出处；
    补脾摄血药物为佐，常用茯苓、山药、白术、党参健脾利湿止血，气虚血虚太过，可增加红参加强补气之功；
    滋阴固肾药物帮助滋养肝肾补充过失之阴血，稳固肾气滋养先天，用药例如炒续断、白芍、山茱萸等；
    伴有肝郁时，止血同时兼顾疏肝理气，佐用柴胡、升麻、枳壳、陈皮、炒山楂等调畅气机，理气化瘀止血[17-18]。

    总而言之，热证崩漏要遵从患者的临床症状，月经周期，疾病的轻重缓急等因素酌情用药，标本兼治，方能达到良好的止血效果，做到止血不留瘀，清热不伤本。

    2.2 虚证崩漏的治疗原则虚证崩漏多见于崩漏日久，患者本身延误就医，体质虚弱，气不摄血而出血不止；
    或青春期女性，先天肾气不足，外加疲劳而至；
    或产后体质虚弱，肾阴亏虚，虚火内炽，恶露日久不净而成漏；
    或见于更年期女性，冲任虚损，天癸枯竭，阴精不足而至。明确原因后，从治疗原则上，止血的同时注重补先天，稳固后天。临床上此类崩漏多与西医诊断的“青春期功血”“更年期功血”“产后恶露不尽”“多囊卵巢综合征“”无排卵功血”相吻合[19]。

    该类崩漏患者就诊时，仍需询问清楚患者的月经周期，不可随意止血或化瘀，以免关门流寇。月经周期仍存在者，经期可用上述化瘀止血方祛除瘀血，帮助子宫内膜脱落完全，新的子宫内膜覆盖则血自止；
    非经期需止血同时兼顾滋补，止血不伤正。如月经周期紊乱，患者漏下不止，时多时少毫无规律时，则以化瘀补气止血为治疗原则。庞老常先用逐瘀止血汤加减，化瘀止血的基础上加用茯苓、白术、党参、红参、白芍、山萸肉、菟丝子等补益肝肾，健脾益气，扶正固本，三管齐下。服药后大多患者出血量会明显减少或者停止。再续用补气止血方，加固止血效果同时补肝肾、养气血。庞老此时常用墨旱莲、藕节、茯苓、山药、白术、白芍、续断、党参、菟丝子、枳壳、焦山楂、北柴胡、升麻等，补气养血止血，兼顾调理气机，以加强止血之功[20]。经过序贯使用以上方剂，患者血止的同时给予补气，同时嘱咐患者多服用肉类、蛋奶等富含营养的食物，经过一段时间的调养，患者血止的同时体虚多也缓解，临床取得较好效果。患者血止后，则需着重恢复月经周期，此期可去掉止血药墨旱莲、藕节等，补气理气养血，扶正固本。菟丝子、女贞子、枸杞子、山萸肉、白芍、续断等滋补肝肾，扶正固本。茯苓、山药、白术健脾益气[21-22]。庞老常使用菟丝子作为妇科补肾固元的常用药。药理实验证实菟丝子总黄酮提取物具有较好的雌激素活性，可明显促进性未成熟小鼠子宫增重，子宫内膜厚度增加[23-24]。

    此外，对于产后恶露不尽者，因在哺乳期，血止后并不以恢复月经周期为第一要务，而应酌加枳壳、焦山楂、柴胡调畅气机，促进子宫恢复，且根据患者情况适量使用通乳下乳药，而不可补益肝肾太过；
    更年期功能性出血患者，肾阴阳俱虚，冲任虚损，天癸枯竭。庞老认为，虚、火、湿、郁是其基本病机，天癸竭是自然发展规则，补肾之法并不能有效截断这种衰退，此时用药主要目的是缓冲脏腑、阴阳、气血失调，而非一味补肾。

    2.3 瘀证崩漏治疗原则瘀证崩漏多见于产后恶露时间长的患者，产后患者多虚多瘀，瘀血阻滞胞宫造成产妇恶露不尽，出血不止；
    或可见于出血日久，经期紊乱，旧的子宫内膜尚脱落不净，新的内膜再生，周而复始，而生瘀滞；
    或可见于癥瘕，胞宫内有瘀血内置，久而不散，而成胞宫异物，常见于子宫内膜息肉或者黏膜下肌瘤。临床上此类崩漏多与西医诊断的“晚期产后出血”“子宫内膜异常增生”“子宫内膜息肉”“黏膜下肌瘤”相吻合[25]。

    该类患者就诊时一般均伴有崩漏出血不止的情况，此期需遵循首先“塞流”的原则。止血为当务之急。庞老一般先用逐瘀止血汤加减，清除瘀血，瘀血清则血自止。其次遵循“澄源复旧”原则。产后患者大多没有正常的月经周期，治疗以恢复体质为主，按照前文所述虚证治疗原则。需注意用药不可影响母乳质量。部分产后患者因出血时间长，瘀滞化火，再加产后情绪不佳，此时宜按照热证崩漏治疗原则加以疏肝解郁治疗[26]；
    子宫内膜异常增生患者，会出现经期延长，甚至月经紊乱无周期现象，甚至诱发子宫内膜癌[27]。此类患者出血不易止，需反复多次使用逐瘀止血法，寻找月经周期，必要时需诊断性刮宫排除子宫内膜癌[28]。子宫内膜息肉或者黏膜下肌瘤患者不同于以上几种情况，该类患者具有正常完整的月经周期，会出现经期过长，或者排卵期前后出血[29]。此类患者亦遵循月经周期用药原则，即经期化瘀止血为主，非经期的治疗可参考前文所述热证崩漏非经期用药。子宫内膜息肉发现时间长，息肉较大，出血症状明显者，必要时需结合宫腔镜较大息肉剔除治疗，而黏膜下肌瘤单纯用药效果一般，需结合宫腹腔镜手术剔除黏膜下肌瘤[30]。

    赵某，女，33岁，2020年3月2日初诊。主诉：阴道出血10余天。现病史：10余天前开始阴道出血，开始量少，色暗红，伴有轻微腰酸，无下腹痛。3天前量增多，相当于月经量，色鲜红，有血块儿。平素月经规律，经行3～5 d，月经周期26～28 d，量正常，无痛经史。顺产两胎，均体健。自诉情绪烦躁，睡眠差，多梦。大便干，小便黄。舌质红，苔黄腻，脉弦数。查性激素六项：促卵泡生成素 6.67 IU·L-1，促黄体生成素6.5 IU·L-1，雌二醇32 μg·L-1，催乳素24 pg·L-1，孕酮0.3 pg·L-1，雄激素0.6 pg·L-1。

    妇科检查：因患者月经量大未行妇科检查及彩超检查。西医诊断：异常子宫出血；
    中医诊断：崩漏(湿热型)。治疗原则：化瘀止血，清热利湿，处方：益母草30 g，贯众炭12 g，墨旱莲30 g，藕节30 g，焦山楂15 g，麸炒枳壳12 g，茯苓30 g，山药30 g，白术炭12 g，车前草30 g，白芷12 g，茜草10 g，三七粉 3 g，侧柏炭15 g，甘草3 g，柴胡6 g。3剂，水煎温服。

    2020年3月5日二诊：患者诉出血量明显较少，仅有少量褐色出血。腰酸痛缓解，无下腹痛。大小便正常，舌质红，苔滑腻，脉滑数。处方：墨旱莲30 g，藕节30 g，金银花30 g，蒲公英30 g，茯苓30 g，山药30 g，白术12 g，白芍12 g，续断15 g，枳壳 10 g，焦山楂15 g，北柴胡6 g，升麻6 g，车前草30 g，白芷12 g。7剂，水煎服。

    2020年3月13日三诊：患者出血停止，白带色微黄，乏力、偶尔腰酸，大小便正常。舌质红，苔薄黄，脉数。处方：茯苓30 g，山药30 g，金银花30 g，蒲公英30 g，白术12 g，党参10 g，枳壳10 g，墨旱莲30 g，藕节30 g，焦山楂15 g，车前草30 g，白芷12 g，白芍12 g。7剂，水煎服。

    按语：患者阴道出血10余天，属于“崩漏”范畴。近3天量多，相当于月经量，且结合性激素六项检查结果，患者正处于月经期。适合运用逐瘀止血汤，化瘀止血。患者情绪烦躁易怒，大便干，舌质红，苔黄腻，辨证为湿热型，化瘀止血基础上清热利湿，属于“塞流”过程。二诊时，月经量明显减少，此时适合止血基础上，清热健脾理气，属于“澄源”过程。三诊时，患者血止，乏力则是因为出血时间长，此期以清热、健脾、益气为主，属于“复旧”过程。

    崩漏为妇科常见病、疑难病。庞玉琴教授在临床工作中，认识到崩漏多兼夹气虚、湿热、血瘀等病理因素，并且认为，崩漏的发病与妇女各个时期的生理状态有关。因果相干，气血同病，多个脏腑受累。独到运用庞氏逐瘀止血汤，使止血不留瘀，分清女性崩漏发生的病因病机，兼顾整体与局部的辨证关系，辨明急缓，从而取得临床上的良好效果，为后辈学习提供了参考依据。

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