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    崔云治疗前列腺癌骨转移临证经验

    时间：2023-01-26 12:15:04 来源：东东创业网 本文已影响人 东东创业网手机站

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    1.浙江中医药大学第三临床医学院 杭州 310053 2.浙江中医药大学附属宁波中医院3.慈溪市中医医院 4.宁波市华慈医院 5.南京中医药大学附属南京中医院

    前列腺癌是男性最常见的泌尿系恶性肿瘤，确诊时多数处于晚期阶段。骨骼是前列腺癌最主要的转移部位，超过70%的晚期前列腺癌患者发生骨转移，骨转移好发于骨盆，表现为剧烈骨痛，甚至引发病理性骨折、脊髓压迫等[1]。现代医学采用放化疗、核素及激素等手段治疗本病，但易损伤肝肾功能，引发骨髓抑制[2]，患者常常不能耐受。崔云教授系全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，浙江省中医药学会男科分会主任委员，浙江省名中医，浙江中医药大学教授、博士研究生导师，潜心于泌尿男科临床、教学及科研近四十年，积累了丰富经验。笔者跟随崔教授抄方学习，时逾一载，对其诊治前列腺癌骨转移的经验有所探知，兹将崔教授治疗前列腺癌骨转移的经验介绍如下，与同道交流。

    1.1 肝肾受损，骨气内虚是前列腺癌骨转移的根本 前列腺癌骨转移可归属于中医“骨瘤”“骨痹”“骨疽”等范畴。《素问·长刺节论》描述“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹”，认为寒气侵袭入骨，导致骨之经络痹阻，是形成本病的重要原因。《外科正宗·瘿瘤论》认为“恣欲伤肾，肾火郁遏，骨无荣养而为肿，曰骨瘤”[3]，认为情欲无涯，肾水耗竭，相火不制，骨髓失却肾精濡养，且受相火煎灼，故内生肿瘤。总之，导致癌症骨转移的原因既包含外邪的侵袭，又有骨的失养。崔教授深谙临床数十载，认为前列腺癌骨转移病机复杂，虚实兼存，内外因皆有，因此临证时要采用“审症-诊病-辨体-识证”的诊疗模式，将患者体质与前列腺癌骨转移的特性相结合。前列腺是男性特有的器官，为肾所主，且为肝经循行所过，与肝肾具有密切关联。癌邪具有侵袭、消耗、转移的特性，前列腺癌形成后，首先耗损肾精、肾阴。《素问·宣明五气论》认为“肾主骨”，《素问·阴阳应象大论》认为“肾生骨髓，髓生肝”，骨髓的充盛依赖于肾精濡养、肾阴滋润。研究表明，肾虚证大鼠存在骨代谢异常，且肾阴虚大鼠的骨代谢进程较肾阳虚更快[4]。肝肾同源，精血相互化生，肾精不足则不能化生肝血，肾阴亏耗则肝阴有损，研究认为补肾可促进骨髓形成肝细胞，用以揭示“肾生骨髓，髓生肝”的科学内涵[5]，也正是肝肾同源的印证。同样，肝血、肝阴也对肾起到滋养作用，因此癌邪伤肾，不仅导致骨髓失养，更使得肝血肝阴受损，无法继续充养肾脏，如此循环往复，使得骨之正气愈加亏虚，而癌邪因其侵袭之性，可胶结实邪侵犯骨髓，便发为骨转移。因此，肝肾受损、骨气内虚是前列腺癌骨转移的根本。

    1.2 湿热痰瘀胶结癌毒是促进前列腺癌骨转移和诱发骨痛的关键 崔教授指出，分析前列腺癌骨转移的病因病机，要立足其虚实夹杂的证候特点，实邪是促进疾病进展的关键。骨转移是前列腺癌的下一阶段，骨转移过程中的实邪，与引发前列腺癌的实邪具有一致性。前列腺居下焦，包裹尿道，为水液运行的必经之路，因此湿邪是诱发前列腺癌的重要病理因素。若肝气郁结不舒、肾气失却蒸腾气化，甚至饮食不节伤脾，水液运化失常，皆可导致水湿不化，停滞体内，流注和蕴结下焦，形成湿邪。湿邪具有黏滞之性，进一步阻碍气血运行，可形成痰瘀之邪，蕴结下焦日久生热，最终形成湿热痰瘀相互胶结的特点。癌症的形成必然有癌毒的产生，诸邪结聚下焦，使得前列腺局部阴阳失衡，分化异常，即是产生癌毒的重要因素。癌毒产生后，与痰瘀之邪皆受湿邪的胶结，不断扩大，不断转移，形成了癌邪的侵袭特性。当实邪趁骨气内虚而侵犯骨髓，可阻碍骨内气血的运行，导致局部痹阻不通，骨本有精血亏虚之不荣，又见实邪阻滞之不通，皆可导致骨痛，且随着病程的延长，疼痛症状更加严重。所以，湿热痰瘀胶结癌毒是促进前列腺癌骨转移和诱发骨痛的关键。此外，崔教授指出，现代社会压力增大、环境污染及饮食不洁，人群癌症的发病率较以往更高，病情更为复杂，患者“谈癌色变”，一旦确诊即会产生恐惧、焦虑的心态，加上前列腺癌骨转移伴有剧烈骨痛，容易使患者对疾病的治疗产生悲观心理，心理状态的异常不仅促进疾病进展，也成为了阻碍疾病恢复的重要因素[6]，临证应加以重视。

    2.1 补益肝肾，扶正壮骨以治本 崔教授认为，补益肝肾、扶正壮骨是治疗前列腺癌骨转移的根本。通过补益肝肾精血，可达到荣养骨髓的目的，骨气充盛，则其抵御癌邪侵袭、驱邪外出的能力增强，对抑制前列腺癌骨转移具有积极作用。在方药的选择上，崔教授喜用六味地黄汤，此方三补三泻，肝肾兼顾，又不忘健运后天脾胃，且补中有泻，可用之补益而无后顾之忧。研究证实，六味地黄汤不仅可以调节机体免疫功能、抑制肿瘤细胞增殖和转移、抑制癌症相关炎症因子和原癌基因表达，还能够减少癌症患者的骨量丢失，明显改善其腰椎骨密度[7]。前列腺癌作为雄激素敏感性疾病，少量的雄激素即可促进肿瘤进展，而补肾中药，尤其是补肾壮阳的药物多数具有提升雄激素水平的作用[8]，因此前列腺癌骨转移患者不可妄用补肾药。笔者曾对具有类激素样作用的补肾中药进行总结，大致分为三类：（1）类雄激素样作用者，包括紫河车、杜仲、菟丝子、肉苁蓉、坎气、阳起石、巴戟天、蛇床子、五味子等；
    （2）类雌激素样作用者，包括桑寄生、墨旱莲、骨碎补、牛膝、补骨脂、生地黄等；
    （3）兼具类雄激素和雌激素样作用者，包括淫羊藿、女贞子、枸杞子、仙茅、山茱萸、覆盆子、冬虫夏草等[9]。值得注意的是，包含女贞子之二至丸、包含枸杞子之左归丸等，能够表现出类雌激素样作用，表明不同配伍可影响药物的类激素样作用。

    崔教授指出，在中药的药理学特性尚未完全明确的前提下，前列腺癌骨转移的用药不可完全遵循其药理学特性，而当以辨证论治为首要，在此基础上兼顾其药理作用。化裁之时，见腰酸腿软、四肢痿弱者，常加续断、牛膝、制狗脊，三药均归肝、肾经，具有补益肝肾、强筋壮骨的功效。研究认为，续断能促进骨质疏松性骨折的愈合，可能与其降低白介素-1和白介素-6的水平有关[10]；
    牛膝除能够发挥类雌激素样作用，有效抑制肿瘤进展外，尚能延缓关节软骨细胞退变[11]；
    狗脊提取物能够防治雌激素减少所引发的绝经后骨质疏松[12]，诸药功效得到传统医学和现代医学双重验证。见肾精亏虚严重，善加五味子、菟丝子、墨旱莲，诸药皆归肾经，重在补肾精、滋肾阴，且具有类雌激素样作用。见肝血亏虚严重，加炒白芍、当归、熟地黄，其中熟地黄、当归为浙派中医张景岳最常用药对，二者合用可滋补精血[13]，诸药功著，且无升高雄激素之弊。肝肾阴损而见五心烦热、盗汗者，皆因癌邪耗损阴液所致，可重用生地黄至30 g，并加麦冬、天冬、石斛、女贞子等滋养肾阴。若神疲乏力，容易出汗，此属肺脾之气不足，可因癌邪消耗正气所诱发，可配入参苓白术散、玉屏风散、四君子汤等，后天脾胃得健，则土盛金生，卫气得充，而驱邪有力，崔教授尤其重视黄芪的使用，常用至30 g，认为其能益气升阳、扶助正气，兼能利水化湿。对于四肢畏寒者，可由肾阴亏耗，损及肾阳而不能温煦四肢；
    或癌邪猛烈，直损阳气等所引发，可配入淫羊藿、桂枝、吴茱萸、补骨脂、制附子、公丁香等温肾益阳。

    2.2 清除癌毒，祛邪止痛以治标 扶正的基础上若不祛邪，单靠补益难以迅速遏制疾病进展。对于前列腺癌骨转移而言，清除癌毒及实邪，不仅阻断了其进展的促进因素，更恢复了气血的流通，通则不痛。崔教授认为，癌毒即为癌细胞，从耗伤气血来看，其具有偏于热性的消耗特点，从汲取正常细胞的营养以维持自身生存来看，其具有依附性，故常与湿热痰瘀之邪混杂，清除湿热痰瘀之邪即是清除癌毒。其中湿性黏滞，热性主动，分别对稳定诸邪胶结状态和促进癌毒扩散起到重要作用，因此祛除湿热之邪尤为关键。湿热之邪最为难治，清热用寒凉不当，则脾胃受损，湿邪加重；
    化湿用温燥过度，则热象更著，因此应当诸邪兼顾。

    崔教授清除湿热遵循标本兼治的原则，其本在于健脾，其标在于清热化湿。健脾常用生薏苡仁、茯苓、生白术、山药，其中生薏苡仁健脾兼能清热祛湿，兼有抗肿瘤作用，诸多妙用，脾胃得健则湿邪不生、已生之邪得化。前列腺居于下焦，湿热之邪亦常蕴结下焦，治湿不利小便非其治，于本病而言，利小便可使湿热皆祛，故崔教授喜用车前子、芦根、泽泻、滑石；
    对于湿热阻滞中焦见大便不畅者，以制大黄、薏苡仁药对祛湿泄热通便,兼护脾胃。此外，崔教授喜用黄芩、萆薢燥湿，栀子、连翘、天花粉清热，虎杖、生地榆、豨莶草解毒，诸药是崔教授多年临证所筛选药物，不单单治疗某一实邪，而是诸多功效毕于一身，立足本病湿热毒的主要病机特点，可随证配伍。崔教授常言，痰瘀之邪较湿热易祛，脾为生痰之源，脾健则痰消，湿祛热消则痰不凝，因此在上述大法中，据证适度配伍苍术、制半夏、胆南星、竹沥等兼以祛痰。瘀邪主要责之湿邪阻碍气血运行、热邪灼烧阴血等，因此可在清热化湿药物中配入桃仁、三棱、莪术、丹参、川楝子等，但过用化瘀之品易耗伤气血，当注意用量。此外，方中亦可适当加入抗癌中药，如生薏苡仁、藤梨根、蒲公英、白花蛇舌草等；
    对于骨痛明显者，崔教授常加骨碎补、透骨草、白芷等，常显效迅捷。

    2.3 重视放化疗不良反应的调治 愈来愈多的患者倾向于中西医结合的治疗手段，尤其对于不能手术者，常行全身放化疗、口服靶向药物、靶向射频消融控制病灶等，但不可避免地会对人体产生一些不良反应，而配合中医药共同调治，则起到了很好的弥补作用。

    2.3.1 胃肠道反应 胃肠道反应是放化疗后最常见的不良反应，包括恶心呕吐、食欲不振、食后腹胀、腹泻等。《素问·阴阳应象大论》言：“清气在下，则生飧泄；
    浊气在，则生胀。”脾主升清，胃主降浊，化疗药物攻伐正气，损伤脾胃，导致脾升胃降失常，胃气上逆，发为呕吐、腹胀；
    脾气下陷，则发为腹泻；
    脾胃运化障碍，则食欲不振。治疗上当重视脾胃调理，不思饮食者加生二芽、生山楂、木香等消食和胃；
    胃脘胀满者，合厚朴、紫苏梗、枳壳宽中理气；
    呕吐严重者，可予小半夏汤加代赭石、竹茹；
    腹泻者加芡实、莲子、补骨脂。

    2.3.2 急性放射综合征 部分患者采用放疗手段控制病灶、改善骨痛。放射线具有火热之性，易损伤人体阴液，故放疗后患者常见口干口渴、舌红少苔或无苔，称之急性放射综合征，治疗上可配合天冬、石斛、百合、生地黄、葛根等滋养阴分，兼清火热邪气。

    2.3.3 骨髓抑制与贫血 放化疗药物属“药毒”范畴，易损伤骨髓细胞，抑制其造血功能，白细胞、红细胞及血小板均生成障碍，表现为不同程度的感染、贫血及出血等。即便未行放化疗，由于癌毒消耗之性亦会损伤气血，而见面色萎黄、眼睑结膜苍白等贫血面容，治疗上可以八珍汤为基础方补益气血。肾生骨髓，亦可配入二至丸、左归丸等补肾，以解除骨髓抑制。

    2.3.4 肝酶异常 部分化疗药经肝脏代谢，其毒性损伤肝脏，放射线之火毒亦损伤肝阴，均可使肝的阴阳失衡，阴虚阳亢，肝酶异常。若要使肝酶恢复正常，必须要滋补肝阴以平衡阴阳，治疗上崔教授善予五味子、枸杞子、生白芍、女贞子等护肝降酶。

    2.4 疏肝解郁，言语疏导以怡情 崔教授指出，患者不仅在骨转移阶段存在抑郁状态，此状态甚至贯穿前列腺癌的整个病程。疾病给患者造成巨大的精神折磨，容易导致肝气郁结，见胁肋部胀痛、情志抑郁或焦虑、兴趣减退、悲观厌世、失眠、善叹息、嗳气、反酸等。面对这种情况，仅用药物治疗而不加以情志疏导则效果不佳，故应配合情志疏导疗法以消除不良情绪。用药之余，崔教授善于同患者交流，耐心解答患者的疑问，帮助其了解疾病的真相，讲解疾病可能并发的疼痛症状、尿路症状及放化疗后遗症等，并告知针对性的治疗手段，使得患者对疾病形成正确认知。同时，崔教授常列举临床部分患者寻求中医治疗，显著提高生活质量的成功案例，使患者保持积极的心态，树立战胜疾病的信心，并促进医患间的合作。

    赵某，男，72岁，2020年2月17日初诊。患者2019年2月24日在当地医院体检发现前列腺特异性抗原（prostate specific antigen，PSA）＞151 μg·L-1，未予以重视。2019年4月出现排尿不畅，尿后余沥，遂至当地医院行前列腺彩超示：前列腺癌，累及精囊、周围血管、骨。后于2019年5月7日至上海某医院行前列腺穿刺术，病理示前列腺癌，Gleason评分4+3=7分（4分约占60%）。患者拒绝手术，予以化疗联合内分泌治疗，内分泌治疗方案选择阿比特龙+泼尼松+双磷酸盐，同时配合中药口服，效果尚可，遵医嘱定期复查PSA、睾酮及彩超。近1月来，骨盆疼痛加重，伴尿频尿急，排尿不畅，服西药不能缓解，遂至本院就诊。既往无糖尿病、高脂血症病史，患高血压病20余年，规律服药，现血压控制尚可。2020年1月3日外院查PSA 5.64 μg·L-1。诉化疗后常感胸闷头晕，恶心干呕，神疲乏力，口干，夜间盗汗，睡眠欠佳，食欲减退明显，大便尚可。刻诊：面容愁苦，常太息，舌红边有瘀斑，苔薄黄，脉滑数。西医诊断：前列腺癌、骨转移癌痛；
    中医诊断：癥瘕、骨瘤，证型：肝肾阴虚、痰瘀互结证。治拟补益肝肾、化痰逐瘀，用六味地黄汤合当归贝母苦参丸化裁。药用：生地黄15 g，泽泻10 g，茯苓15 g，山药15 g，牡丹皮10 g，山茱萸10 g，当归15 g，浙贝母20 g，苦参8 g，黄芩15 g，石斛10 g，天花粉10 g，虎杖15 g，续断15 g，骨碎补10g。共7剂，水煎服，早晚各一次。嘱放松心情，调节情绪，晚八点后少饮水。

    2020年2月24日二诊。诉疼痛有缓解，排尿不畅有改善，口干、夜寐欠安缓解明显，神疲乏力仍存。前方加党参15 g，再进7剂。服法及医嘱同前。

    2020年3月2日三诊。骨盆疼痛、胸闷、恶心好转，盗汗止，大便偏稀，舌边瘀斑颜色变淡，苔薄黄，脉滑数。前方去虎杖、苦参、黄芩，加生薏苡仁15 g。共14剂。服法及医嘱同前。

    2020年3月16日四诊。查PSA 4.71 μg·L-1，诉神疲乏力较前改善，大便仍稀，食欲一般。舌淡边有齿痕，苔薄白，脉细。前方去泽泻、天花粉，加炒白术15 g，炒麦芽30 g，炒谷芽30 g。共14剂。服法同前，嘱其放松心情，平素可煮薏米粥常服。

    2020年3月30日五诊。诉骨痛已不明显，大便成形，食欲较前有改善，偶有怕冷乏力，夜尿1～2次，舌脉同前。前方去浙贝母，加益智仁15 g，乌药10 g。共14剂。服法及医嘱同前。

    2020年4月13日六诊。骨痛轻微，夜尿1次，怕冷改善，乏力好转。后遵循扶正祛邪兼顾的方案维持治疗至今，扶正重在肝脾肾，祛邪重在痰湿瘀，PSA水平较稳定，患者整体状态亦较初诊改善，总体病情较平稳。

    按：患者年逾七旬，肝肾本已亏虚，正气不足，代谢异常，内生诸邪。诸邪困遏下焦前列腺，致前列腺局部阴阳失衡，组织分化异常，形成癌毒；
    在湿邪的作用下，诸邪胶结癌毒，不断侵袭、扩散，肝肾亏虚不能荣养骨髓，骨气内虚则御邪力减，无法遏制癌瘤，遂转移至骨及其他组织。诸邪蕴积骨内，致局部气机不通，发为疼痛；
    在体质本虚的基础上，再兼癌邪及化疗药毒损耗气血津液，正气不足则见神疲乏力，阴分受损则见盗汗、口干；
    化疗致脾胃失和、升降失常、内蕴痰湿，故见胸闷呕恶、饮食欠佳；
    痰瘀互结又使排尿不畅。毒邪蕴积，治疗上当首先重视祛邪，亦要考虑患者本虚的体质，故以六味地黄汤补益肝肾壮骨治其本，当归贝母苦参丸化痰逐瘀通络治其标，既扶正气，又兼祛邪，配以石斛、天花粉滋阴清热复亏耗，黄芩、虎杖清热燥湿、化瘀解毒，续断、骨碎补壮骨止痛，诸药合用，虚实兼顾，扶正为本。药符病机，故二诊得效，加党参益气健脾以改善乏力。三诊大便稀，恐寒凉久用伤及脾胃，故去虎杖、苦参、黄芩，代以生薏苡仁护脾胃，兼能清热利湿抗肿瘤。四诊舌脉改变，当转为调理脾胃为主，故去泽泻、天花粉，加炒二芽、炒白术健脾消食助运。五诊加益智仁、乌药暖肾缩尿，改善夜尿增多。后坚持辨证论治原则，扶正祛邪交替进行，维持治疗至今，骨痛得到显著遏制，伴随症状亦得缓解，颇有疗效。

    骨转移作为前列腺癌较为常见的转移方式之一，其伴随的骨痛、骨折、神经压迫等，严重影响了老年男性的生活质量。崔教授深耕男科临床近四十载，在前列腺癌骨转移的诊治方面形成了丰富经验，尤其重视扶正祛邪一体观，即诸多原因导致的骨气内虚是骨转移的前提，而邪毒蕴积是导致骨痛等不适症状的关键，治疗上不仅重视扶正祛邪药物的使用，以及放化疗不良反应的中医药调治，更重视情志的疏导，综合手段下，使得前列腺癌骨转移患者的生活质量得到显著提高，值得临床借鉴。

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