马鸿杰教授辨治肾性水肿临证经验
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张雪园 马鸿杰*
1.天津中医药大学第一附属医院,天津 300381;
2.国家中医针灸临床医学研究中心,天津 300381
肾性水肿是肾病科最常见的病症之一,水液局于皮下,可见眼睑或颜面等组织疏松部位水肿,病情进展时延及下肢、足背,严重者形成腹水、胸水,甚至全身水肿。肾性水肿是肾脏病的重要体征,常见于慢性肾小球肾炎、肾病综合征或慢性肾衰竭等疾病中,也是一种重要的病理过程,西医认为其发病机制是水钠潴溜、低蛋白血症或血管通透性增加,治疗以判断血容量、扩容及利尿等为主[1],有一定的疗效,但临床上常常出现水肿反复的情况。而中医在此方面优势明显,在西医基础治疗之上,灵活使用中药,辨证论治,全身调节,能有效消退水肿,控制水肿反复,减缓疾病进展。
马鸿杰教授是第四批全国名老中医药专家学术经验继承人,师从国家级名中医曹式丽教授,熟诣经典、融汇古今,对肾小球肾炎、慢性肾衰竭、肾病综合征等多种肾脏疾病的治疗体会颇深。临证中更是思路周全,认证立法,屡起沉疴。笔者有幸跟师学习两年,现将马鸿杰教授对肾性水肿的诊治经验介绍如下。
中医认为肾性水肿属祖国医学“水胀”“水肿”“水气病”等范畴,多由外邪侵扰,内伤七情,饮食劳倦,先后天脾肾之气亏损而引发,概而言之不外内外二因。病机上主要归于肺通调水道、脾运化水湿、肾主水功能障碍,水液代谢失常而蓄积体内。《景岳全书·水肿论治》有言:“凡水肿等证,乃脾肺肾三脏相干之病……故其本在肾……故其标在肺……故其制在脾。”《素问·水热穴论》篇曰:“勇而劳甚则肾汗出,肾汗出逢于风……客于玄府,行于皮里,传为胕肿,本之于肾,名曰风水。”明确描述了肾虚外感风邪,遂发水肿的病机。《素问·灵兰秘典论》曰:“三焦者,决渎之官,水道出焉。”《诸病源候论》曰:“……三焦不泻,经脉闭塞,故水气溢于皮肤而令肿也。”指出水肿也与三焦腑功能紧密相关。肝主疏泄气机,气机不畅津液难以布散,“血不利则为水”,可见水肿亦有因肝气不疏、瘀血阻络而发者。张大宁[2]认为,病因分内外,外因责之于外邪、饮食失节、体虚劳倦,内因是肺脾肾三脏调节水液不利。其病位主要在肺、脾、肾,肾虚血瘀、水湿内蕴是基本病机。彭培初[3]在病因病机上同样重视风、湿、气、瘀的致病作用以及肺脾肾三焦的调节水液的能力。
马鸿杰教授认为,肺、脾、肾三脏运化水液失常,肝气不疏,三焦不泻,外感风邪而发本病,久则痰瘀互结,使水肿反复发作,消长缠绵。本病病机为本虚标实,本虚以脾肾两虚为主,标实以风邪、水饮、湿浊、瘀血为要,它们可兼夹致病,病机更为复杂,这也是临床治疗困难的原因之一。
2.1 首辨病期,次辨脏与证 水肿的发展往往是动态的变化过程,邪正虚实的转换、病变脏腑的迁移以及病因的多样化,使得病变过程中呈现繁杂症状。因此马鸿杰教授将水肿按病程分为早、中、后三期,分别对应肺、脾、肾三脏,治疗过程以三期为纲、三脏为轴,结合八纲,辨证施治。
2.1.1 早期风气相击,肺失其能 此阶段实多虚少,肺为娇脏,风为百病之长,易从皮毛、口鼻入而犯肺,致肺失宣降,上不能外散宣发、下不可肃降内运水液与浊液,水液停积于内,致身体洪肿、尿少等。其发病特点是突发颜面浮肿,微汗出,咽痛,小便不利,舌尖边红,苔薄白,脉浮。此型多见于急性肾小球肾炎或慢性肾小球肾炎合并感冒。急则治其标,行提壶揭盖之法,治以宣降肺气、祛风利水,方用马鸿杰教授自拟越婢宣肺饮,药用越婢加术汤加桔梗、枳壳、杏仁、茯苓、薏苡仁、桑白皮等。仲景先师曰:“腰以上肿,当发汗乃愈”,故以越婢加术汤开腠理、利小便,桔梗、枳壳、杏仁复肺气宣发肃降、通调水道之能,再以茯苓、薏苡仁、桑白皮淡渗利水。又因风常兼夹寒温之邪伤人致病,故风寒重可予以桂枝、荆芥、防风、羌活等辛温解表药;
风热著则投以金银花、连翘、桑叶、薄荷等辛凉发表之品。
2.1.2 中期水湿蕴中,脾受其困 此期因实致虚,虚实相当,湿为阴邪,易伤阳气,水肿日久脾阳渐伤;
湿性黏滞,阻碍中焦气机、碍脾健运。气阻阳弱、脾失健运,津液运化不利、更助水湿内生。此阶段主要表现为消化道症状,特点是脘腹满闷,恶心欲吐,纳呆,舌质淡,苔白滑,脉弦缓。治以温阳除浊,以马鸿杰教授自拟温脾化湿汤为主方。主要药物有干姜、苍术、厚朴、小茴香、高良姜、白术、草豆蔻、木香、炒薏苡仁、陈皮等。关键药物是干姜、苍术、厚朴三药。干姜,味辛性热,善温中回阳、温肺化饮,长于治腹寒痛、除腹胀满;
苍术辛温、走而不守,燥化湿邪、兼以健脾;
厚朴苦温,行气燥湿、消胀泄满,其功力强而不缓。此方重在除湿,若脾虚明显,酌加茯苓、山药、砂仁、鸡内金等,以脾为酿生痰湿之源。郁久水湿化热,湿与热结,胶着难攘,特点是黏腻(口渴口黏、汗多身黏、大便黏、苔黄黏腻)、胃脘痞闷,舌红,脉濡滑而数,此类症状多见于“三高”患者、嗜食肥甘油腻者及酒客。治以清热利湿、宣畅气机,方用三仁汤合半夏泻心汤化裁。主要药物有半夏、黄连、黄芩、薏苡仁、杏仁、白豆蔻、厚朴、荷叶、丹参、滑石、泽兰等。其中黄连、黄芩、半夏清热燥湿,祛中焦湿热;
薏苡仁、杏仁、白豆蔻宣肺健脾利湿、通利三焦;
厚朴宽中下气;
荷叶、丹参清热祛湿、活血通经,现代药理学提示两药可去浊降脂;
滑石、泽兰导湿下出。全方上通下利,共建攘除湿热之功。
2.1.3 后期阴阳亏虚,肾不化水 本阶段以虚为主。肾为先天之本,脾为后天之本,气血生化之源,所化之精微充养和培育先天之肾精、肾气。故水肿病久必由脾及肾,肾气亏虚、水液失于蒸化,致水饮内停。肾阴肾阳为元阴元阳,是“五脏阴阳之本”,论治时需辨明肾阴、肾阳虚损之偏重。肾之阴精亏虚,常见症状为腰酸膝软,潮热盗汗,五心烦热,口干,舌质红瘦,苔薄少,脉细弱,治以自拟二六固正汤,药用二至丸合六味地黄丸(去泽泻)加益母草、泽兰、桂枝、怀牛膝、巴戟天等,旨在滋阴利水。张介宾言:“善补阴者,必于阳中求阴。”诸多滋阴之物,易粘滞碍胃,恐补阴不及却令脾愈虚、肿愈加,故以巴戟天缓运肾阳,桂枝温经通络化水。阴虚及阳,命门火衰,温煦失职,化水不利,则水液代谢失常而停留,本证以下焦虚寒为主要表现:畏寒肢凉,下肢跗肿,腰膝酸冷,小便不利或频数,舌质淡胖,脉弱。治以温阳利水,方选自拟真武护阳汤,药用真武汤加桂枝、巴戟天、淫羊藿、山茱萸、山药、白茅根、大腹皮。肾阳为人体阳气之本,以大量温热药物直补肾阳,以真武汤加白茅根、大腹皮温阳以利水。“善补阳者,必于阴中求阳”,故以山茱萸、山药滋补脾肾阴精,“则阳得阴助,而生化无穷”。马鸿杰教授指出此时不能因疾病后期,水肿顽固难消,而妄投峻下逐水之品,恣意通利之法,无怪病日增重,耗气阳伤阴津,正犯虚虚之戒。
2.2 湿浊壅盛,化浊消肿 水湿中稠厚浑浊部分,积淀为湿浊,湿性趋下。临床中见患者双腿沉重无力,步履艰难,按之局部凹陷不起,经久难消,大便黏腻不爽,苔白厚腻。此类患者病程较久,以湿浊壅盛为主,以脾肾不足为兼证,故中焦脾虚之纳差、胃胀及下焦肾虚之腰膝酸软、夜尿频等症状不明显。马鸿杰教授自拟“化浊消肿方”治疗此顽固水肿湿浊主证,药物包括黄芪、土茯苓、生大黄、防己、绵萆薢、石菖蒲、萹蓄、路路通、丹参等。其中黄芪、土茯苓和生大黄三药为主药:黄芪甘温,善补气、利水、固表;
土茯苓甘平,可利水湿、消壅肿;
生大黄苦寒,气味雄厚,能行易泄,可祛湿化瘀,有解毒、推陈致新之功。三者用量为黄芪30~60 g,土茯苓15~60 g,生大黄6~10 g。黄芪健脾,重用时补气之效显著,气行则水行,有助于代谢废物的排出,气足则推动和促进津液的输布;
其顾护正气,可缓大黄之峻利。土茯苓、生大黄相伍痛下湿浊,同时生大黄可引药入经。三药配合可祛邪不伤正、扶正不碍邪,事半功倍。现代药理[4-5]研究表明,黄芪可利尿并降低尿蛋白,改善代谢紊乱,减轻肾脏损害。土茯苓具有护肾、抗水肿、抗糖尿病及抗炎等多种药理活性[6]。大黄酸和大黄素均有利尿作用,大黄可减轻炎性细胞的浸润,保护肾脏[7]。防己祛风湿、利水,合绵萆薢、石菖蒲、萹蓄、路路通共奏利湿泄浊之功。久病多瘀,故用丹参入血化瘀。此组合共同发挥利尿消肿、去浊排毒的功效。
2.3 活血利水,后期重“瘀” 气机不畅、寒热失调、痰湿阻滞,均可影响血液运行而形成瘀血。瘀血既是人体的代谢病理产物,又是加重水肿的致病因素,它可以贯穿整个发病过程。马鸿杰教授自拟下瘀水方,组成有益母草、紫草、桂枝、桃仁、蒲黄、姜黄、枳壳、川芎、当归。血瘀重证,加水蛭、地龙破血通经。该方合化瘀通经、温通利水、轻疏气机于一体,不唯治瘀,亦治病因。马鸿杰教授在临床上更重视后期治瘀,原因有三:水肿病迁延不愈,日久易入络成瘀,临床常见面暗、唇舌色暗、肌肤甲错、脉涩等血瘀证表现;
津血同源,血不利则为水,故治水宜兼通瘀;
多年临床发现,两法同用则协同增效,即使瘀血证不甚显著,加少量活血药则亦能助效。临床医家亦常循此法,傅晓骏[8]尤其重视从瘀论治肾性水肿,常用药对有黄芪伍水蛭、益母草伍泽兰、莪术伍丹参、大黄伍六月雪等,效果显著。张大宁[2]认为在慢性肾病至一定阶段后,应以补肾活血为根本大法,常用当归、丹参、川芎、三棱、莪术、水蛭等活血破血药。
蔡某,男,69岁。2020年11月18日初诊。主诉:乏力伴双下肢水肿加重1月余。既往慢性肾炎病史13年。现症:精神疲惫,乏力,下肢水肿,以脚踝、脚面为主,伴心烦失眠,脘腹胀闷,纳差,腰酸痛,小便泡沫多,色黄,夜尿多,大便黏,日2次,舌胖,质淡红,苔根黄腻,舌下络脉紫粗,脉细涩无力。尿常规示:尿潜血(+),尿蛋白(+++)。生化全项:ALB 23.0 g/L,Cr 255 μmoL/L,TG 1.62 mmoL/L,TC 7.83 mmoL/L,24小时蛋白尿定量5.6 g/24 h。因病情较重,建议患者住院治疗,但患者拒绝,坚持中医门诊诊治。西医诊断:慢性肾衰竭,慢性肾小球肾炎,肾病综合征;
中医诊断:水肿病,脾肾亏虚、湿热瘀阻证。治法:补脾益肾、清热祛湿、化瘀利水。选用自拟方二六固正汤、化浊消肿方、下瘀水方化裁。处方:黄芪60 g,土茯苓30 g,生大黄6 g(后下),生地黄15 g,酒萸肉15 g,山药20 g,茯苓15 g,牡丹皮10 g,萹蓄15 g,石菖蒲15 g,绵萆薢15 g,炒白术10 g,淡竹叶10 g,炒薏苡仁15 g,泽兰15 g,川芎10 g,益母草20 g,墨旱莲15 g,防己20 g,丹参30 g,水蛭3 g。14剂,水煎,日1剂,早晚饭后分服。2020年12月2日二诊:水肿明显减轻,尿量增多,体重减少3.9 kg,心烦除,余症亦较前减轻。予一诊方去淡竹叶,增炒薏苡仁至30 g,加酸枣仁15 g。嘱继服14剂,服法同前。2020年12月16日三诊:水肿已十退七八,余症明显改善,诉心情愉悦,纳食馨香,唯腰痛时作,予二诊方加桑寄生15 g、盐杜仲10 g。继服30剂,服法同前。后规律复诊,在三诊方基础上加减调治3月余,水肿几近全消,血肌酐亦保持稳定。定期随访1年,患者病情平稳。
按:患者老年男性,慢性肾炎多年,年老体衰,脾肾不足,水液运化失衡,故发水肿。肾司二便,腰为肾之府,故肾虚则夜尿频多、腰部酸痛;
脾虚无力运湿,湿阻中焦,则见乏力、纳差、脘腹胀闷、大便黏;
湿热蕴结于内,故小便色黄、苔黄腻;
瘀血阻络,故舌下络脉迂曲、脉涩。综上所述,辨为脾肾亏虚、湿热瘀阻证。故用生地黄、酒萸肉、山药补益肾脾,墨旱莲滋肾阴,牡丹皮清泻相火,因脘闷纳差,熟地黄改用生地黄,防其滋腻。重用黄芪,补气利水行血。药理研究[9]发现,黄芪能抑制血小板聚集、防止血栓形成,改善血液流变学,具有活血的作用。茯苓、炒白术、炒薏苡仁健脾利水;
土茯苓、萹蓄、绵萆薢、防己利湿浊;
石菖蒲化湿去浊、安神启胃气;
生大黄给邪以出路;
川芎、益母草、泽兰、丹参、水蛭活血化瘀;
淡竹叶除烦利尿。二诊患者心烦除,故去淡竹叶;
仍寐差,加酸枣仁安神;
增加炒薏苡仁用量加强健脾利水。三诊时患者余症缓解,唯有腰痛,则加桑寄生、盐杜仲补肝肾,强腰膝。纵观全方补攻兼备,辨证准确,方证对应,故取效甚捷。
肾脏疾病的发生率逐年增高,肾性水肿是肾脏疾病中最常见的病症之一。马鸿杰教授认为本病属本虚标实,治本以补益脾肾为主,治标要祛除风邪、水饮、湿浊、瘀血等病邪。同时,要灵活把握不同时期邪正虚实的转化。法随病机,方药应法,治病旨在以药物之偏性纠阴阳之失衡,扶正利祛邪,祛邪为护正,最终帮助人体达至“阴平阳秘”状态。
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【投资理财】 日期:2018-12-06
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2018十大农业科技措施_2018年新农业科技新闻
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【投资理财】 日期:2019-02-18
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【投资理财】 日期:2018-12-26
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【投资理财】 日期:2018-11-22
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金蝉可以生吃吗 [金蝉生吃]
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【投资理财】 日期:2019-04-13
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【投资理财】 日期:2018-12-02
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养鸽场对联_结婚对联大全2018
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【致富经】 日期:2019-04-24
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【农广天地】 日期:2019-02-28
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【乡约】 日期:2019-04-08
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[水生植物和陆生植物的维恩图]陆生和水生植物韦恩图
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【致富经】 日期:2018-12-14
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【农业要闻】 日期:2019-02-26
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重生军嫂致富空间:重生空间军嫂有灵泉
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【农业电商】 日期:2019-04-26
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淘汰母猪 上半年拆迁淘汰母猪300万头?(图)
2017上半年禁养拆迁已淘汰300万头母猪,而中财网认为,能繁母猪存栏的环比跌幅在今年下半年有望扩大,不仅仅是因为环保整治趋严,更重要的是能繁母猪的胎龄结构偏老。业内多旗...
【食品安全】 日期:2020-03-23
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经济学的研究对象【粮食经济学的研究对象】
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【科技苑】 日期:2019-02-24
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幼儿园食品安全应急预案经典优质范文4篇
幼儿园食品安全应急预案经典优质范文4篇幼儿园食品安全应急预案经典优质范文篇1为了有效应急处置我园内可能发生的食品安全事故,确保事故处理工作高效、有序地进行,
【食品安全】 日期:2024-01-13
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校园食品安全宣传教育活动方案5篇
校园食品安全宣传教育活动方案5篇校园食品安全宣传教育活动方案篇1根据江宁区20__年学校“食品安全宣传周”活动的通知精神,结合我校实际,开展20__年“食品
【食品安全】 日期:2023-12-10
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【鸭养殖孵化技术】鸭孵化技术
一、品种鸭雏鸭的饲养鸭子孵化正时间在28一般28天一般鸭子孵呃呃呃。。母番鸭(肉工厂化养鸭放养方法1冬季鸭子养1、鸭的繁环境与技术雏鸭的饲养孵化小鸭子很遗憾的告
【开店资源】 日期:2019-02-19
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国家三包法最新规定【笔记本三包政策规定】
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【美食小吃】 日期:2018-12-03
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有女儿能纳入五保吗 关于五保有女儿的政策规定
五保主要是农村中基本有儿女通常五保户是指不行不一定啊。可以不算的,百五保户是无不算,没有我姥姥98十八以后就能不能五保是无儿吃五保的只
【美食小吃】 日期:2019-04-16
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[菠萝蜜可以种植在南方吗] 菠萝蜜在南方能种植吗
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【价格行情】 日期:2018-12-18
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【羔羊饲养管理】妊娠母羊的饲养管理
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【药材种植】 日期:2019-02-15
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日本发展水稻种植业的区位因素_水稻种植业的区位条件
共同点是降1 自然条希望这些对亚热带季风1 水源充水热充足,水稻是一种美国商品谷美国的:自条件:优越水稻种植业
【价格行情】 日期:2019-04-27
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【鹧鸪天孔尚任】鹧鸪天孔尚任阅读答案
1、文征明除夜【唐】1、《元日1、蟋蟀 除夜【唐】桃李春风一海内存知己田家元日 鞭炮声声迎傻子神经名1、鞭炮声
【药材种植】 日期:2019-02-06
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[狐狸的五行]狐狸在五行属什么
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【种植技术】 日期:2019-04-04
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黄精种植技术 释种植技术
(一)播前西瓜的种植西瓜种植管西瓜的种植释心栽培不大棚蔬菜种水耕栽培水无土栽培是减少病虫害喜光,喜温
【实用知识】 日期:2018-11-29
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私募行业研究员 银行客户经理职责
1)研究行一般为研究所属机构不其实要说对不要紧张。1)公墓基是做哪个行多余的担心先网上查一“100万目前来说这不好说,这第一,你必原名薄望知
【实用知识】 日期:2018-11-28
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干部聚焦共同富裕心得体会锦集4篇2023年基层党建工作总结例文党建强,发展强,已经成为经过实践检验的社会共识。将党的建设贯穿全过程、各领域,筑牢红色根基、厚植组
【聚焦三农】 日期:2024-01-11
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【聚焦三农】 日期:2023-12-28
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致敬三农人物活动心得体会5篇致敬三农人物活动心得体会篇1?致敬三农人物活动心得体会篇2校外进行家访,校内开展“五个一”党性常规活动,张桂梅和老师们边研究边探
【聚焦三农】 日期:2023-12-12
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此页面是否是列表页或首页?未找到合适正文内容。
【创富英雄】 日期:2023-10-13
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2023年党员干部三个聚焦个人自查报告三篇
成功的秘诀补仅仅在于自身的努力和奋斗,而是要让已经成功的人为自己提供帮助。下面是范文网小编为您推荐党员干部三个聚焦个人自查报告三篇。? 党员干部三个聚焦个人自查报...
【聚焦三农】 日期:2023-10-10
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2023年经验材料:围绕“三个聚焦”推进“我为群众办实事”活动
今年党史学习教育开展以来,X州各级民政部门聚焦群众关切、聚焦为民服务、聚焦关爱保护,从最困难的群众入手,从最突出的问题抓起,从最现实的利益出发,深入推进“我为群众办...
【聚焦三农】 日期:2023-10-07
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写材料用典:见小利而忘命,干大事而惜身,非英雄也
【例文】***人的一切奋斗、一切牺牲、一切创造都是为人民谋幸福、为民族谋复兴。“见小利而忘命,干大事而惜身,非英雄也。”领导干部献身于党和人民的事业,计利当计天下利。...
【创富英雄】 日期:2023-10-07
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我爱春天初一话题作文600字【优秀范文】
太阳是红灿灿的,天空是湛蓝的,树梢是嫩绿的,迎春花是娇黄的难怪诗人爱歌颂春天,画家爱描绘春天,因为春天是世界一切美好的开始。花园里,美丽的迎春花迎接着春天的到来。...
【我爱发明】 日期:2023-10-05