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  • 蔡宛如学术经验述要*

    时间:2023-01-10 11:40:03 来源:东东创业网 本文已影响 东东创业网手机站

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    李敏静陈晔何飞蔡宛如#(指导)

    1 浙江中医药大学附属第二医院 浙江 杭州 310005

    2 浙江大学医学院附属杭州市胸科医院 浙江 杭州 310003

    蔡宛如教授临证四十载,功擅呼吸疾病,疗效颇佳,笔者有幸随师学习,受益匪浅。现将蔡师学术经验概述如下,以供同道参考。

    蔡宛如,二级教授,主任中医师,博士生导师,全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,浙江省国医名师,浙江省名中医。从事临床、科研工作40年,荣获全国教科文卫系统抗击非典先进个人、浙江省医师协会“浙江省优秀呼吸医师”。兼任中华中医药学会肺系病分会副主任委员,世界中医药学会联合会呼吸病专业委员会副会长,中国中西医结合学会常务理事,浙江省中医药学会副会长、呼吸病分会主任委员,浙江省中西医结合学会副会长、呼吸病专业委员会副主任委员,浙江省医师协会呼吸医师分会副会长,浙江省医学会呼吸系病学分会常务委员等职。

    学术思想上,蔡师深受杨继荪、葛琳仪、王会仍、徐志瑛等善于治疗呼吸病的名老中医的影响,经过十余年的学习临证观摩总结,逐渐形成自己的学术观点和临证经验。

    2.1 治病求因,中西合参:蔡师提倡治病求因,中西合参,主张在明确西医诊断的情况下,把握中医的治疗时机。治病求因,首先明确诊断,这包括中医辨证的准确性和西医诊断的准确性。西医在疾病定性、定位、诊断上确有长处,而中医辨证着眼整体,全面分析疾病的病位、病邪性质及邪正盛衰状况,故在临证过程中提倡辨病与辨证相结合。中医历来反对“见风祛风、见咳止咳”,而强调“治病必求于本”,辨证属于中医之长,辨病乃西医之优,蔡师主张取长补短,将二者有机结合[1]。另一方面蔡师在辨证施治的基础上,会酌情结合中药现代药理研究的结论,如芍药、甘草、柴胡、苏子、穿山龙等降气平喘中药,现代药理研究提示其具有舒张气道的作用,如麻黄具有β2肾上腺素受体激动的作用。蔡师在支气管哮喘(哮喘)和慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)患者出现咳喘时,会考虑适当加入此类药物。值得一提的是,对于过敏性咳嗽,西医研究证明与过敏体质相关,这类患者容易合并其他过敏性疾病,蔡师引入“风咳”概念,治疗中酌加防风、地肤子、蝉衣等祛风药物,收效颇佳。

    2.2 缓急分治,随证治之:蔡师认为肺系疾病虽然表现不同,但万变不离其宗,慢阻肺、哮喘、支气管扩张、肺源性心脏病,均有共同的发病规律,都可以分为急性加重(发作)期和慢性稳定(缓解)期。在急性加重(发作)期配合西药治疗,注重祛邪及宣通肺气,体现“急则治其标”。对于慢性肺系疾病稳定期或缓解期患者,其主要病机是肺、脾、肾三脏脏气虚损,故在治疗上以调补肺脾肾为主。蔡师认为疾病证候必然在其发生发展过程中有所改变,因此辨证过程中应充分注意到疾病动态变化,如慢阻肺一旦感染加重则会诱发呼吸衰竭,甚至右心衰竭,症状及证候均会随之改变,此时治则治法和遣方用药也当随之而变。

    2.3 活用经方,善用药对:蔡师经常采用经方来治疗呼吸系统疾病,首先是抓主症治疗主病。如一个感冒发热的患者,汗出、恶风是其主症,选用桂枝汤主治;
    如为肺炎发热患者,则烦渴不解或口燥渴、便干是主症,可选用白虎汤加减。其次是抓次症治疗主病,活用经方。如慢阻肺合并肺动脉高压、肺源性心脏病患者,咳嗽、喘息是主病的主症,而口渴、小便不利、少腹拘急是次症,符合五苓散证,采用五苓散治疗,通过化气行水,可使咳嗽、喘息、小便不利等诸症得以缓解。最后是常使用现代实验技术来证实一些本非用于治疗肺系疾病的经方在呼吸系统疾病中的治疗作用。如芍药甘草汤为《伤寒论》治疗腿脚挛急疼痛之方,考虑到哮喘发病机制即为气管痉挛,与“腿脚挛急”有类似之处,蔡师通过实验发现芍药甘草汤对哮喘具有一定治疗作用,并将芍药甘草汤应用于咳嗽变异性哮喘、支气管哮喘等具有相关病症的患者,取得了良好的临床效果。同时,蔡师不拘泥于古方,用药便廉,善用药对,前胡、桔梗升降相因,黄芩、沙参润燥相济,白芍、甘草调肝缓急,鱼腥草、野荞麦清肺化痰,陈皮、厚朴降气化痰,穿山龙、地肤子祛风止咳。

    2.4 脏腑同治,非独取肺:蔡师认为慢性肺系疾病的发生发展,除肺脏本身功能失调外,还涉及心、脾、肝、肾以及大肠的病理传变,治疗上要求脏腑同治,非独取肺。在治疗慢性肺系疾病,特别是已发展成慢性肺源性心脏病的各类肺系疾病时,提倡心肺同治,常加入温(心)阳利水、活血通络等药物,如桂枝、薤白、猪苓、茯苓、泽泻、丹参、当归等。肺系疾病反复发作会伤及脾脏,脾虚水停聚而为痰,故蔡师治疗上喜用陈皮、白术、茯苓以健脾益气。慢性肺系疾病,如久咳、哮喘、慢阻肺等,常因病致郁,肝气不舒,故蔡师在治疗时常采用疏肝祛风、平肝清肺、疏肝和胃等方法。肺肾为“金水相生”之脏,咳嗽日久则伤及肾气,甚则可见喘息之症;
    而肾不纳气,又会加重咳喘,使其迁延难愈,故久病宜注重补肾纳气。蔡师认为肺气壅塞,失于肃降,气不下行,津不下达,可致腑气不通,肠燥便秘,所以患者临床除咳、喘、胸闷、痰多等症状外多伴有腹胀、大便干结不通等胃肠道症状,反之亦然,如大肠传导失常,腑气不通,也可影响肺之宣降。故在临证时对于肺胀、哮病伴有大便干结者,不忘保持腑气通畅,常酌用通腑之品,如枳壳、大黄、火麻仁等,以使腑气通而肺气降。

    2.5 益气活血,贯穿始终:慢性肺系疾病发病始动因素为肺气虚,肺失宣肃,气机壅滞,导致肺气胀满,不能敛降。若肺病及脾,脾虚失于健运,聚湿生痰,治疗以补肺气、健脾气为主。若久病及肾,金不生水,致肾气衰惫,肾不纳气,则气喘加重,呼吸短促难续,此时当补肾纳气。故扶正益气贯穿于疾病始终,疾病初期以肺气虚明显,补益肺气为主,中后期肺脾肾俱虚,故采用补肺健脾纳肾法,灵活应用。慢性肺系疾病其症状反复发作,肺气阻塞,痰气交结,日久肺气必虚,气虚无力推动血液,而致气虚血瘀,亦即“久病必瘀”“有虚必有瘀”。因此,蔡师主张在运用治咳、平喘、定哮、扶正固本诸法时加入活血化瘀之品,气、痰、瘀同治。

    3.1 祛风止咳汤:组成:炒白芍15g,杏仁、桔梗、前胡、荆芥各10g,甘草、炙麻黄、防风各9g,蝉衣6g,鱼腥草25g,野荞麦根30g。功效:疏风宣肺,止咳化痰。主治:感染后咳嗽、咳嗽变异型哮喘、上气道咳嗽综合征、嗜酸细胞性支气管炎、变应性咳嗽等慢性咳嗽,症状表现为咳嗽呈刺激性,多突然发作,伴鼻部、咽喉部瘙痒,遇风或讲话时易发。方解:蔡师认为此类咳嗽多因风邪犯肺,肺气宣降失司为病,符合“风邪上受,首先犯肺”“风善行而数变”的特性,症状表现具有“风盛则挛急”“风胜则痒”的特点。治疗关键在于祛风宣肺,恢复肺的宣肃功能。方中白芍、甘草源于《伤寒论》芍药甘草汤,原方主治津液受损、阴血不足、筋脉失濡所致诸证。蔡师古方今用,认为风邪犯肺患者,特别是其中呈连续性呛咳、痉挛性咳嗽者,与该方主症有相通之处[2]。现代研究发现芍药甘草汤具有解痉平喘、抗炎、抗过敏作用[3-5]。方中芍药酸寒,甘草甘温,二药相伍,酸甘化阴,滋养肺津,收敛肺气,使肺气得以宣发,清肃之令得行,气道通利;
    麻黄、桔梗宣肺,杏仁、前胡降气,麻黄配杏仁、前胡配桔梗,一宣一降,共奏宣肺降气止咳之效;
    荆芥、防风、蝉衣祛风散邪;
    外邪不解,多易入里化热,蒸液为痰,故以鱼腥草、野荞麦根清肺化痰。

    俞某,女性,35岁。主诉:反复咳嗽3年,再发1周。患者3年来每至春季反复出现咳嗽,多为连续性干咳,夜间明显,遇冷空气、油烟味等易发,伴咽痒、鼻痒、喷嚏,曾多次来诊,查肺部CT未见异常,肺功能激发试验阳性,诊断为“咳嗽变异型哮喘”。1周前受凉后再次出现咳嗽咯痰,痰少质稠,咽痒,鼻流清涕,时有喷嚏,遇风或刺激性气体加重,舌红、苔薄黄,脉细弦。证属风邪犯肺证,治拟疏风宣肺、止咳化痰为主。处方:炒白芍15g,甘草、麻黄、防风各9g,杏仁、桔梗、前胡、荆芥、苍耳子各10g,黄芩、浙贝母、辛夷各12g,蝉衣6g,鱼腥草25g,野荞麦根30g。此方在祛风止咳汤基础上加黄芩、浙贝母,加大清肺化痰之力,苍耳子、辛夷祛风通窍。服7剂后诸症明显好转。复诊时以前方去麻黄、杏仁、黄芩、浙贝母,加黄芪、白术,续服14剂而愈。

    3.2 宣肺平喘汤:组成:炙麻黄、柴胡、甘草各9g,射干、黄芩各12g,穿山龙、白芍各15g,浙贝母、桔梗、前胡、厚朴各10g。功效:宣肺降气,止咳平喘。主治:支气管哮喘急性发作期,症见呼吸急促,哮鸣有声,咳嗽咯痰等。方解:对于哮喘急性发作期,蔡师着重于宣肺降气,止咳平喘。其指出由于本病长期的气道慢性炎症,主要的病理基础为宿痰内伏,每因感受外邪、饮食失节,或受气候、情志变化等诱因引动而触发,宿痰遇感引触,痰随气升,气因痰阻,痰气相搏,壅塞气道,以至于肺管狭窄,通畅不利,肺失宣降,故而出现呼吸迫促,哮鸣有声。故蔡师认为治疗时需以祛痰利气、调畅气机为先。正如《丹溪心法》所云:“善治痰者,不治痰而治气。”气行则水行,津液通则痰自化,气降则喘平。方中麻黄、射干、穿山龙宣肺降气平喘,白芍、甘草祛风解痉,桔梗、前胡宣肺降气止咳。其次,蔡师治疗宿痰内伏不拘泥于痰色,她认为只有热毒清才不至于痰液煎熬,胶固不化,故本方中加用黄芩、浙贝母清热化痰之品,厚朴燥湿消痰。蔡师认为《伤寒论》小柴胡汤证中“寒热往来”可类比哮病突发突止的气促症状,现代药理学研究结果显示柴胡的主要成分柴胡皂苷可抑制炎症介质释放,抑制过敏性支气管收缩[6],蔡师结合现代药理研究,予本方中加入柴胡,扩大经方使用范围。

    马某,女性,52岁。主诉:咳嗽咳痰伴胸闷3月余。患者3月前受凉后出现阵发性咳嗽,咳痰不爽,黄黏质稠,稍有胸闷气促,伴咽痒、咽部异物感,时有气上冲感、胸部发紧感,遇刺激性气味时可发作,夜间可闻及喉间喘鸣音,症状时轻时重,未行治疗。舌红、苔薄黄腻,脉弦滑。追问病史,患者青少年时有类似发病史,成年后未发。支气管舒张试验阳性,胸部CT无殊。诊断为“支气管哮喘”,中医属哮病之热哮证。治拟宣肺降气平喘,兼以清肺化痰,祛风利咽。处方:炙麻黄、柴胡、甘草各9g,射干、黄芩各12g,穿山龙、白芍各15g,浙贝母、桔梗、前胡、厚朴、远志各10g,鱼腥草25g,野荞麦根30g,木蝴蝶3g,蝉衣6g。7剂,水煎服,每日1剂。此方在宣肺平喘汤基础上加鱼腥草、野荞麦根、远志清肺化痰,木蝴蝶、蝉衣祛风利咽。二诊时患者咳嗽咳痰、胸闷气促减轻,痰白,尚易咳出,未再闻及喉间喘鸣,稍有咽痒,夜间盗汗,前方去麻黄、远志,加浮小麦、糯稻根各15g,除热止汗,续服7剂。三诊时患者咳嗽较少,基本无痰,无胸闷气促,盗汗减轻,时感口干,患者痰热清,喘促平,肺阴伤,前方去射干、鱼腥草、野荞麦根,黄芩、浙贝母减量,加北沙参12g,麦冬9g,玉竹10g,再服7剂。随诊诸症消除,患者情况转为稳定。

    3.3 益气平喘汤:组成:太子参、茯苓各15g,白术、麦冬、前胡、苏子、厚朴、当归各10g,桔梗、甘草、川芎各9g,五味子6g,炙黄芪20g。功效:补肺健脾,降气平喘,化痰通络。主治:慢性阻塞性肺疾病,慢性肺源性心脏病,表现为喘息气促,咳嗽咳痰,乏力,唇色紫黯,舌黯红、苔白,脉细弱无力。方解:蔡师认为慢性阻塞性肺疾病发病始动因素为肺气虚,肺失宣肃,气机壅滞,导致肺气胀满,不能敛降,同时肺病及脾,脾气虚弱,失于健运,聚湿生痰,治疗以补肺气、健脾气为主。又因久病入络、血行不畅而成瘀,痰、瘀相互化生,相互胶结,故蔡师在治疗时遵循扶正益气、活血通络、调气治痰的原则。本方太子参、茯苓、白术、甘草组成四君子汤益气健脾,太子参、五味子、麦冬组成生脉散养阴益气;
    肺为贮痰之器,前胡、苏子降气消痰,桔梗宣肺祛痰,三药合用,有助肺气升降有权;
    脾为生痰之源,厚朴入脾胃经,宽中燥湿化痰,与四君子汤合用健脾化痰;
    当归、川芎活血通络,再用黄芪,使得益气而无瘀滞,气血顺畅,津液得以流通,痰无以生。

    叶某,男性,75岁。主诉:反复咳嗽咳痰、气促伴乏力3年。患者3年来每至秋冬季节或气候变化易反复出现咳嗽咳痰,伴气促、胸闷,易感乏力,诊断为“慢性阻塞性肺疾病”,西药常规思力华、信必可吸入治疗。刻下仍有活动后气促胸闷,乏力明显,活动较少,无明显咳嗽咯痰,口干,纳差,睡眠不佳,大便尚成形,唇色黯,舌质黯红、舌下络脉曲张、苔白腻,脉细。诊断为慢阻肺稳定期,中医属肺胀之肺脾气阴两虚证。治拟补肺健脾,降气平喘,化痰通络。处方:太子参、茯苓、丹参、合欢皮各15g,白术、麦冬、前胡、苏子、川厚朴、当归、红景天各10g,桔梗、川芎、甘草各9g,五味子6g,炙黄芪20g,酸枣仁12g。7剂,水煎服,每日1剂。复诊时患者胸闷、乏力好转,腻苔渐退,前方续服14剂后乏力感基本消失,活动量明显增加,嘱其冬令时膏方调补。

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