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    李海松教授从瘀、虚论治慢性前列腺炎经验

    时间：2023-01-08 08:00:09 来源：东东创业网 本文已影响人 东东创业网手机站

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    徐洪胜,李海松,王世桢,冯隽龙,邓 省,王继升

    (1.北京中医药大学第一临床医学院，北京 100029；
    2.北京中医药大学东直门医院男科，北京 100700)

    慢性前列腺炎(Chronic prostatitis，CP)，属中医学“精浊”“白浊”范畴。作为男科门诊较多见的就诊疾患，国内报道该病发生率约为6.0%～32.9%[1-2]，易发生于中青年男性群体。CP的出现给男性的生活质量带来了挑战。目前研究认为，炎症、炎症细胞、各种促炎因子等相互作用在CP的发生、发展中发挥了重要作用，因此现代医学一般采用以抗生素为主的常规治疗，但其疗效不稳定，存在一定的不良反应，临床治疗中存在一定的弊端[3]。

    传统医学普遍认为CP病机复杂，尤其是随着现代人生活习惯的改变和压力的增加，CP的发病已关乎多脏器、多系统、多种病理产物[4]，从单个病机进行论治效果通常不尽如人意。李海松教授为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，首都名中医，从事男科临床近40年，提出由于前列腺处于下焦，湿毒血热一旦瘀积，难以消散，且肝肾同居下焦，精血互化，当代社会男性承担着较大的压力，加之思虑较多，常导致后天生化乏源，精血不充，故多虚多瘀[5-6]；
    其所处精室又可归于为奇恒之腑，易虚易瘀[7]，因此CP治疗当从瘀、虚论治。瘀既是核心病机又是病理产物，可以分为络脉瘀阻、因郁致瘀、痰湿致瘀、因火致瘀；
    虚为基本病机和病理趋势，可分为肾气亏虚和脾气亏虚。瘀与虚二者关系紧密，又可相互影响，因此不可分割来看[8]。临床上从瘀、虚论治CP取得了较为满意的疗效。

    1.1 络脉瘀阻 李海松教授强调瘀血阻络是CP的核心病机。CP属于络病范畴[9]，络脉为气血会聚之地，能输送气血渗灌全身，但其细窄易瘀，邪犯络脉致精室脉络瘀阻，其渗灌濡养、津血运行功能失常，则会造成前列腺部位的瘀滞而致病发。同时，瘀血的存在又会妨碍生成新血，使血瘀进一步加重，这是CP容易反复，病情缠绵的一个重要原因。故瘀血阻络为CP的核心病机，它的发生发展始终不能忽略瘀血因素，而其治疗也同样离不开活血化瘀这一治则，无论其处于哪一病程，治疗时都要有所渗透，即便部分患者并没有表现出明显血瘀之象，也要配伍少量活血的中药使机体气血通畅，预防血瘀，这里体现了李海松教授治病过程中不忘贯彻中医“治未病”的理念[10]。CP血瘀特征多表现在疼痛症状上，患者常诉会阴、少腹、腰背部等处的疼痛，望诊也常会发现舌紫暗等表现，李教授常常于辨证论治的基础上，再配以丹参、王不留行、炒虫、烫水蛭、蜈蚣等活血化瘀之药物，使气血通达，血络通畅[11]。

    1.2 因郁致瘀 李海松教授指出肝经与前阴病变关系密切。通常来言，气和则血和[12-13]，肝气不舒，气机流通不遵循其常，则气滞血瘀，前列腺部位不得濡养，最终因郁致瘀。肝气不舒的患者常常表现为情绪不稳定，易于烦躁或情志焦虑抑郁等，现代医学研究表明，自主神经功能紊乱是造成肝郁表现的一个重要原因，这种情况可以使用抗抑郁药来进行解决[14]，疏肝解郁药则同样可以应用于此种情况的治疗。

    李海松教授指出CP因郁致瘀时则需要根据病因采取疏肝解郁的治则，并同时兼用活血药物。李教授认为青年人的CP多属于心理原因，青年人作为时代主力军，承受着家庭和工作双重压力，情绪有时得不到适当发泄，气机失调，失于疏泄，瘀阻精室，因此多见肝郁的患者。李教授经常使用的有柴胡、白芍、当归、川楝子、青皮等药。柴胡、当归、白芍取自逍遥散这一疏肝解郁经典方剂，疏肝柔肝，补肝体而助肝用，体用并调[15]；
    川楝子、青皮可起到疏肝理气，活血止痛之效。此外，李教授常强调此类患者在用药的同时，还要多与其沟通，减轻其思想压力，常常能取得良效，这也是“整体观念”的运用。

    1.3 痰湿致瘀 李海松教授认为痰瘀也在CP的发生发展中有着重要的影响，它是血瘀和火瘀的病理产物，瘀血影响津血运行，或有火热燔灼津液，导致津液输布障碍，日久产生痰邪而致瘀[16]。李海松教授指出痰瘀患者多嗜酒嗜肥甘，导致后天脾胃功能受损，或素有脾胃功能不足，从而运化水谷无权，内生水湿积聚，郁久化热灼津，津酿成痰，聚而难散，痰瘀阻滞精室脉络，故而发生CP。因此治疗痰瘀互结所致的CP，需着手于恢复脾胃功能，健脾燥湿化痰，方能濡润精室。临证治疗时加入白术、苍术、鸡内金、皂角刺、生麦芽等中药常有出乎意料的效果。

    1.4 因火致瘀 各种病理产物郁于精室，蕴结日久势必成热，甚至成火，成毒。实火日久，必然伤阴，致虚热内灼；
    病久中焦虚弱，升降无序，阳气闷郁，均又可产生虚火。但无论何种火，都有煎熬津血、灼伤血络的特性[17]。火热、血瘀互为因果，火热之邪燔灼急迫，既可入血灼伤血液，使血行艰涩，缓移易阻，停而成瘀；
    又可损伤脉络，血行不畅势必外走妄行，离经之血可变而为火瘀。而瘀血作为病理产物和致病因素的结合体，其蓄积体内，使气血运行和脏腑功能失调，机体里的各种产物因此不可顺利外排，日久又可化热生火。火热、血瘀二者不断循返往复，互相助长，导致CP绵延难愈，临床治疗难度加大[18]。李海松教授临床用药常强调要辨清实火虚火，实火常用黄芩、黄连、生石膏、栀子等，虚火常用知母、黄柏、熟地等。

    2.1 肾气亏虚 肾为封藏之本，精之处，前列腺属于精室范畴，故CP的发生离不开肾。《诸病源候论》载:“胞冷肾损,故小便白而浊也”[19]，正是这个道理。肾气亏损，封藏功能失权，精关不固，精离其经，不能闭藏，故有白浊而下，以致CP。近些年研究表明，肾虚型CP患者常常也伴有不同程度的睾酮水平低下[20]。因此李海松教授认为，中医学中的肾虚证型多有睾酮水平低下的表现，通过药物补充睾酮也是在间接调理肾[21]，中医采用的补肾方药也可以用来调治性激素的水平。

    李海松教授指出现代社会男性承担着较大的压力，肾气往往也随之亏损的更快，多会出现易疲劳，腰膝酸软的表现，其脉象也多表现为较为沉细。面对这些表现，李海松教授指出要用补肾法治疗本病，并依据望闻问切诊断患者肾虚的水平，然后施予不同剂量的方药。临床上，李海松教授常选用巴戟天、肉苁蓉、山萸肉、杜仲等补肾中药。此外，李海松教授在整个CP治疗过程中始终不忘贯穿活血化瘀之法，虽用较多的温补之品进行补肾，但会适当加以活血化瘀的药物，令全方达到补而不滞之效，更有益于疾病好转。

    2.2 脾气亏虚 明代王肯堂曾于《证治准绳·杂病》曰:“赤白浊,即《灵枢》所谓中气不足,溲便为之变是也。”可见“气”与CP的发病密切相关[22]。一方面，气既是物质，又是功能，脾主肌肉，气足则力足，气弱则力弱，脾气虚弱，运化失常，可致前列腺、膀胱部位固摄、收缩功能减弱，易致精浊、白浊的产生；
    另一方面，肝郁乘脾土[23]，或前列腺炎日久，伤气耗气，气为血帅，气虚则血难行，精室位置偏下，更易血滞不通，血瘀不足以濡养，继而发病。临床常见乏力、滴白、尿后余沥、小腹坠胀等气虚之象，治疗常加黄芪、白术、茯苓、甘草等补气中药。

    虚是一种状态，长期的虚态是产生瘀这种产物的基础，若气虚无力，则不能正常行血摄血，则易造成停滞积聚，久之血瘀、气瘀、痰瘀也随之产生[24]。气虚导致血运失常，无力推动血液的同时还添加了阻力，化血为瘀；
    气虚无权温化痰饮，痰饮停阻气机，因虚而滞，而成气瘀；
    瘀血使经络阻滞，津液不布，郁滞而成痰瘀；
    瘀滞日久则易内生于热，甚至化火而成火瘀。瘀滞具有互结性，日久即可结成病理症结，痰瘀、火瘀等又可阻碍气机与血运，再次加重瘀滞，进而疾病则易进入胶结状态，使得疾病根深蒂固，滞态日久又会成为新的致病因素，进一步损伤脏腑，使机体更虚，病情严重时甚至气血阴阳俱虚。

    因此，瘀、虚与CP的发病关系密切。长期虚是瘀滞形成和CP发病的早期基础，二者相互促进，瘀滞是CP发病的关键，一旦造成瘀滞，相反就又会致虚，成为病理趋势。因此治疗CP时，对虚的调理是治疗的前提，及时纠正虚的状态，并注重及时祛瘀化痰，减缓瘀滞形成并使其尽早消散。若是形成痰瘀互结的病理产物，则疾病胶结难愈，酿为难治之疾，预后往往也欠佳[25]。

    患者，男，33岁。主诉小腹会阴部胀痛不适1年余。患者自诉曾于多家医院诊治，中药和西药均使用过，症状时常反复。从事金融工作，近一年多由于疫情原因，工作压力较大。刻下：小腹、会阴部胀痛不适，严重时可连及大腿根部，伴有轻度尿不尽症状，时有乏力、腰膝酸软，勃起功能也较之前下降，纳尚可，眠差，大便调。查体：前列腺指诊大小正常，质地稍硬，有轻度压痛。实验室检查：前列腺液检验示卵磷脂小体轻度减少。尿常规未见明显异常。前列腺B超示前列腺4.3 cm×3.0 cm×2.8 cm，未见明显异常。男性激素五项未见明显异常。舌淡红苔黄脉弦。西医诊断：慢性前列腺炎。中医诊断：精浊。中医辨证：肝郁血瘀。中医治法：疏肝解郁，活血补肾。处方：丹参、炒王不留行、巴戟天各20 g，醋延胡索、合欢皮、茯苓各15 g，烫水蛭6 g，白芍、黄芪、贯叶金丝桃各30 g,桂枝、醋青皮、北柴胡、醋五味子、炙甘草各10 g，共14剂。并嘱患者遵守前列腺炎患者八项规定。

    二诊：患者诉仍有胀痛不适，但症状明显减轻。偶感勃起较差。排尿症状、乏力、腰酸、睡眠均较前大为改善。舌淡红有齿痕苔薄白脉弦细。前方去王不留行，加木瓜15 g，调醋延胡索量为30 g,烫水蛭量为10 g,共14剂。

    三诊：患者诉疼痛症状基本消失，勃起改善，心情也较之前明显开朗。复查前列腺液未见明显异常。前方加炙没药10 g,木香6 g,嘱患者中药1周后日半剂，并建议患者继续巩固治疗，定期复诊。

    按:患者慢性前列腺炎长时间迁延不愈，且因为疫情原因工作受影响，压力较大，遂见眠差等肝郁表现，肝气郁结，气机流通不循其常，气为血帅，血随气行，气滞阻碍血液的运行，最终因郁致瘀，则见小腹、会阴部胀痛不适等血瘀症状。肝郁、血瘀日久，木郁克土，致使耗气伤气则见乏力，气虚运化失权影响膀胱开阖，故见轻度尿不尽症状；
    久病伤肾，则见腰膝酸软，肾虚血瘀可致勃起功能下降。舌淡红苔黄脉弦为典型肝郁表现。综上，本例患者证属因郁致瘀，兼夹脾虚、肾虚证型。首诊予丹参、王不留行配以水蛭血肉有情之品活血化瘀，走行下焦；
    柴胡、贯叶金丝桃、白芍、延胡索、青皮疏肝解郁、理气止痛；
    黄芪、五味子、桂枝、茯苓温补脾肾，益气固摄兼利水，改善排尿症状，同时助气行血；
    巴戟天补肾，改善腰膝酸软，补肾配以上述活血药物以改善勃起功能；
    加合欢皮以解郁安神从而改善患者睡眠症状。患者二诊病症已显著减轻，说明一诊辨证正确，但仍有疼痛，勃起不佳，说明气虚、肾虚之象易去，但瘀血难除，故去王不留行，增醋延胡索量，烫水蛭量加强活血的力度，以改善疼痛及勃起欠佳症状，舌有齿痕，故加木瓜和胃化湿。三诊症状基本消失，加没药、木香巩固行气活血止痛之效，1周后中药减量，继续巩固治疗。诸药合用，收效良好。

    CP的发生发展离不开瘀、虚，瘀和虚二者关系尤为密切，二者相互作用，不能分开辨证。因此，在CP的临床治疗过程中，要注重从瘀、虚论治，根据辨证灵活适时选用活血、行气、化痰、清火、补肾、益气之法，并在疾病全程始终贯穿活血化瘀之法。

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