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    《针灸甲乙经》中胸胁满痛的治疗特色探赜

    时间：2023-04-10 18:50:03 来源：东东创业网 本文已影响人 东东创业网手机站

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    戴 娅，张志萍

    (1湖南中医药大学·湖南 长沙 420208；
    2湖南中医药大学第二附属医院·湖南 长沙 410005)

    《针灸甲乙经》，简称《甲乙经》，是著名医家皇甫谧以《素问》《灵枢》及《明堂孔穴针灸治要》为根柢，汇编整理而成的一本针灸学经典，亦是我国第一部针灸学专著[1]。皇甫先生删繁求简，精要概括了我国古代以针灸治疗多种疾病的理论基础和处方用穴，并将其记录在案，从而著成《甲乙经》。《甲乙经》前部分主要是对针灸理论的概况总结，而后六卷更侧重叙述疾病的临床治疗。它是我国现存最早的一部理论联系实际的针灸学著作[2]，夯实了针灸学的理论及临床基础，亦被尊称为后世的“针灸学之祖”。至今为止的许多临床教学资料，亦都是从中承源拾遗[3]、研精致思以指导临床疾病的治疗。

    而自古以来，由于很多文献对于胸胁部的界限记载描述不清、难以明确，故多将两者并称[4]，因而本篇中所言“胸胁满痛”又包括“胸满”“胸满痛”“胸中满”“胁痛”“胁下满”“胸胁胀”“胸胁痛”等症。临床上患者描述此处的疼痛亦常牵连颈部、腹部等附近区域，因此本篇中亦不乏对“饮食不下”“不得息”“喘息不得举臂”“脐腹痛”等兼症的相关论述。目前，临床治疗胸胁满痛多将胸痛与胁痛区分开来，单独从胸痛、胸痹或胁下胀满疼痛进行论治，且相关报道多以中药汤剂治疗或中药汤剂为主的联合治疗方案为主，鲜少单独以针灸治疗以上病症的相关报道[4]。故今笔者就第九卷第四篇《肝受病及卫气留积发胸胁满痛》中的针灸处方及用穴，来探赜《甲乙经》中胸胁满痛的治疗特色，以期为临床针灸治疗该疾病扩宽思路。

    此处笔者就《甲乙经》中针灸治疗胸胁满痛的处方用穴予以归纳总结，对其取穴规律进行探赜，结合文献浅谈《《针灸甲乙经》对于治疗胸胁满痛的的些许体会，具体分布情况如下。

    2.1 十四正经的穴位分布 分析发现，在本篇治疗胸胁满痛的穴位中，所属经脉排列前4位的分别是足阳明胃经、任脉、足少阳胆经以及足厥阴肝经。其中足阳明胃经、任脉分别占到了29.8%和25.5%，两者几乎涵括了治疗胸胁满痛选穴穴次的一半以上。穴次具体使用情况：足阳明胃经使用14 次，任脉12 次，足少阳胆经及足厥阴肝经各4 次，足太阴脾经、足少阴肾经3 次，手阳明大肠经2 次，手太阴肺经、手太阳小肠经、手厥阴心包经、手少阳三焦经及足太阳膀胱经各1 次。

    由上可见，足经的使用次数明显多于手经，手少阴心经及督脉使用次数为0次。十二经脉中，足三阳经从头走足，而足三阴经从足走胸腹，胸胁满痛的病位在胸胁部，故足经使用次数或与十二经脉走行相关。

    2.2 局部的穴位分布 按部位划分后，篇中穴位使用情况为：胸部16 次，下肢11 次，腹部7 次，颈部7 次，上肢4 次，背部及耳部各1 次。选取穴位最多的为胸部及下肢，其次是腹部、颈部，这与胸胁满痛的病位基本一致。而局部取穴包括胸腹部及颈背部，共计31次，占总选穴次数的66.0%，远多于远端取穴，占据了半壁山河。

    2.3 布穴线的穴位分布 《甲乙经》以《明堂孔穴针灸治要》为蓝本创立了分部依线布穴法，将人体腧穴按头、面、项、肩、胸、背、腹等部位进行划分[1]。统计后发现，本书卷三中所载35条线路穴位使用情况如下：颈第十二线5 次，胸第十四线8 次，胸第十五线3 次，胸第十六线1 次，胸第十七线2 次，腋胁第十八线3 次，腹第十九线2 次，腹第二十线0次，腹第二十一线2 次，腹第二十二线1 次，腹第二十三线1 次，其余布穴线分布穴次共计19次，约占40.4%。

    2.4 特定穴的使用次数 据统计，该篇中分别出现了6 次下合穴，3 次荥穴，3 次输穴，1次经穴，4 次合穴，2 次原穴，1 次络穴，5 次腹募穴，1 次背俞穴，3 次八会穴，特定穴的使用次数29 次，占比为60.4%。从中不难看出，特定穴中下合穴的使用次数最多。从标本根结气街理论来看，下合穴位于下肢，邻近经气生发处；
    病在胸胁部，六腑居胸腹，为经气所归处，故以“合治内腑”[5]，通过刺激经气生发达到治疗目的。

    表1 治疗胸胁满痛穴位的归经分类

    表2 治疗胸胁满痛穴位的部位分布

    表3 治疗胸胁满痛穴位的布穴线分布

    表4 治疗胸胁满痛穴位的特定穴分布

    取及处方应用有以下特点。

    3.1 重视循经、远端选穴 《甲乙经》中治疗胸胁满痛的腧穴，涉及12条正经，除了督脉及手少阴心经，在其余十二正经均有分布，但以任脉及足经的腧穴为主，足经中足阳明胃经占比较大。《灵枢·卫气失常》篇曾载“血气之输，输于诸经，气血流居”，腧穴本就是气血流居之所，人有疾时气血易瘀积于此，针刺此处可疏经通络、畅通气血以治其疾；
    《针灸大成》中杨继洲总结归纳了“经脉所过，主治所及”的理论，临床上应用广泛。正如《难经》中关于任脉循行分布的论述，载“任脉者，起于中极之下，以上毛际，循腹里，上关元，至咽喉”；
    而足阳明胃经自头走足，《灵枢·经脉》言其“起于鼻，交頞中，旁约太阳之脉……其支者，从大迎前，下人迎，循喉咙，入缺盆，下膈，属胃，络脾……入大指间，出其端。” 而胸胁满痛的病位在胸胁部，故“循经而按之，则气有所属，而穴无不正，疾无不除”，针灸取穴与十二经脉走行相关，因而本篇中治疗胸胁满痛选穴多以任脉及足阳明胃经为主。

    从以上归纳总结中也不难看出，在治疗胸胁满痛的处方取穴中，仅次于胸腹部的选穴部位是下肢，远端取穴的应用不在少数，值得探讨。在本篇中有载“取行间以引胁下，补三里以温胃中”，“胸胁胀，肠鸣切痛，太白主之”，均可体现出远端取穴的治疗思想。以足三里为例，本篇中4次提及该穴，如“补三里以温胃中”“胸中暴逆……后取三里、云门”等。足三里作为足阳明胃经的腧穴，既符合循经取穴的治疗规律，也结合了“上病下治”的远端取穴方法；
    而现代研究也表明，针刺足三里既可调理脾胃，又可荣养心脉，使心脉充盈、脉道通利，从而缓解胸痛症状[6]。远端取穴不仅体现“经脉所过，主治所及”的规律，同时也是针刺远端穴位的感传现象及经络感应的体现。从现代医学角度的生物界超分子“印迹模板”信息流理论解释，就是通过针刺等物理手段刺激远端穴位，促进皮肤下肥大细胞释放生理活性物质，从而加强或降低对应“印迹模板”流“气析”作用，以达到治疗疾病的目的[7]。

    3.2 侧重局部、布穴线选穴 局部取穴即依据主要病变部位在该处或附近选穴以治疗该病，关键点是病变部位[8]。该篇中治疗胸胁满痛亦相当重视局部取穴。局部取穴以胸腹、颈部为主，临床治疗胸胁满痛的常选取胸腹部的穴位，颈部取穴亦不少见。该篇选用的胸腹部腧穴共有23 次，21 个穴位，为璇玑、华盖、紫宫、玉堂、中庭、灵墟、神封、步廊、期门、梁门、巨阙、辄筋、大包、渊腋、中脘、胸乡、云门、气户、章门、膻中、气冲，位置从第2胸椎直至腹股沟处。临床上对本书卷三中所载35条分经分部的布穴线应用较少，但不难看出，本篇中治疗胸胁满痛六成穴位基本来自于颈、胸及腹部的布穴线，其余布穴线穴次分布较少。篇中不乏提及“其气积于胸中者上取之”“气逆上，刺膺中陷者与胁下动脉”等局部取穴的论述。本篇中载“胸满痛，璇玑主之”“臂不得举，渊腋主之”“胁下积气结痛，梁门主之”等条目，均是通过在病变局部或距离比较接近的范围选取穴位，从而起到治疗效果。

    例当“胸中积气，气逆上”时，选取局部膻中穴。《针灸逢源》中明确记载：“膻中为气之会，气病治此”；
    而膻中位于胸部，其内为心肺，故可调气降逆、宽胸利气。针对心脏骤停大鼠，现代医学研究了膻中穴对其心肺复苏的有效性，结果显示刺激膻中穴可明显提高大鼠复苏成功率和自主循环恢复率；
    临床显示通过灸膻中穴治疗心动过缓的疗效亦相当显著[9]。《灵枢·卫气》载：“请言气街，胸气有街，腹气有街……在胸者，止之膺与背腧…在腹者，止之背俞与冲脉于脐左右之动脉者。”根据气街理论所言，凡分布在相应气街部位的腧穴，即可治疗相关部位的疾病。另一方面也解释了胸气街之腧穴膻中、璇玑等亦可治疗胸满痛等不适。

    3.3 注重特定穴的应用 本篇中出现了29次特定穴，尤其是五输穴的应用，包括肝经荥穴行间，胃经合穴足三里，心包经荥穴劳宫，大肠经输穴三间，小肠经经穴阳谷，脾经输穴太白，肝经输穴太冲，胆经荥穴，胆经合穴阳陵泉。《灵枢·九针十二原》言“所出为井，所溜为荥，所注为输，所行为经，所入为合”。大量特定穴的运用，说明《针灸甲乙经》充分认识到特定穴的主治作用，并将其有效运用到了临床实践中[10]。开篇治肝受病所致胁痛时，取穴行间；
    《灵枢·经脉》载“肝足厥阴之脉……上贯膈，布胸胁……肝别贯膈”，故可循经取行间。与此同时，肝属木，行间为阴经荥穴，“荥主身热”，同时亦是肝经子穴，所谓“实则泻其子”，因而针刺行间穴可疏肝理气以治胁痛。

    3.4 擅用单穴、强调辨证 从现有的文献记载中不难看出，包括皇甫先生在内的许多医家认为针灸选穴贵精不过多，只要选穴正确，施治得法，则足以治疗疾病，并不主张多取穴[11]。在本篇中，就不乏“胸满痛，璇玑主之”，“胸满马刀，臂不得举，渊腋主之”等论述。《甲乙经》中以病统穴，虽然没有明确说明辨证理论，但各条文中针对每一种病证的辨证治疗极为细致。自“胸满痛，璇玑主之……中庭主之”不难看出，以上五句均是对胸中气逆引起的胸胁满痛等症进行治疗，然根据临床表现出的或痛引胸中，或饮食不下、呕逆，或胸满不得息、呕吐烦心等症状，针对性地选取华盖、紫宫、玉堂穴进行针刺。而“胸胁榰满，痛引膺……步廊主之”三句均是治胁下心肺的疾患，却是从纳肾以归气的治法加以辨证选穴。

    该篇中关于胸胁满痛针刺禁忌的论述较少。“诊视其脉大而强急，及绝不至者，腹皮绞甚者，不可刺也。” 本节明确指出诊察患者脉象，脉象大而强硬急疾或脉绝不至者，都禁用针刺治疗。故应精研针灸之道，避免针灸误施。“胸满呼吸喝穷诎窘不得息，刺人迎，入四分，不幸杀人。”本节叙述了误刺穴位后出现的情况，可“不幸杀人”。在临证施针时，须慎重考虑针刺的深度，以防事故。而综合卷三中关于各穴位的定位及针刺方法，不难看出：胸胁满痛多选胸部及下肢部的穴位，卷三载“华盖……向下沿皮刺三分至五分”、“步廊……斜刺三分至五分”等条目，均是关于胸胁部穴位针刺深度的论述，且深度基本在四分左右，多以斜刺或平刺为主，以防刺伤内部脏器，致“不幸杀人”，故临床操作应小心谨慎。

    综上所述，《针灸甲乙经》中第九卷第四篇《肝受病及卫气留积发胸胁满痛》对于胸胁满痛描述的内容相对较为局限，提及病因病机、针刺方法及禁忌较少，但在本书其他篇章予以了补充完善。相对而言，本篇穴位选择较为丰富，其选穴多取与任脉、足经相关的经穴，以局部选穴为主，注重特定穴，擅用单穴并强调辨证，但临床单穴处方应用较少。笔者认为：在治疗胸胁满痛时，应仔细辨病辨证，以资穴位、针具、刺法的选择；
    在保证患者安全的情况下，可以适当结合单穴处方治疗疗效可能更佳，也是临床治疗胸胁满痛的新思路，希望能为临床医者针灸治疗胸胁满痛提供有价值的参考。

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